Antal Z. László
A GYÓGYÍTÁS TÁRSADALMI BEÁGYAZOTTSÁGA
 

Magyarországon a hatvanas évek közepén megtört a születéskor várható átlagos élettartam addig folyamatosan emelkedõ trendje. Ebbõl a ténybõl és a hetvenes évek óta végzett kutatási eredményekbõl a lakosság egészségi állapotának folyamatos romlására következtethetünk. Ezek a kedvezõtlen tendenciák az európai volt szocialista országok mindegyikében kialakultak, miközben a fejlett ipari országokban folyamatosan emelkedik a születéskor várható átlagos élettartam. Olyan társadalmi tény ez, amelynek - számos e kérdéssel foglalkozó kutatás ellenére - ma még nem ismerjük a magyarázatát. Tanulmányomban ilyen összefüggésben eddig nem vizsgált szempont elemzésével próbálok e társadalmi tény magyarázatához közelebb jutni.

A megromlott egészségi állapot helyreállítása, az élet védelme mindig megoldandó feladatként jelentkezett az egyén, a közösség és az egész társadalom számára. A betegségek, bajok, sérülések megelõzésére és kezelésére; a halál "elkerülésére" a lehetõ legváltozatosabb módszereket dolgozták ki az emberiség története során.

A gyógyítás évezredes történetét több tudományág is feldolgozta már saját vizsgálati szempontjai alapján. A gyógyítás legváltozatosabb formáit ismerhetjük meg a néprajzi, antropológiai, kultúrantropológiai leírásokból és a történelmi, orvostörténeti munkákból. De szépirodalmi mûvek és ma már dokumentumfilmek segítségével is betekintést nyerhetünk a gyógyító tevékenységek változatosságába. Ezekbõl a forrásokból arról is képet alkothatunk, hogy mennyire eltérõ volt egy adott korban a különbözõ fejlettségû és kultúrájú országokban, az egyes országokon belüli kisebb régiókban, illetve a különbözõ társadalmi intézményekben a gyógyítás társadalmi beágyazottsága.

Tanulmányomban a gyógyítás társadalmi beágyazottságában bekövetkezett változásokat vizsgálom, különös tekintettel arra, hogy ezek a változások mennyiben szolgálták a gyógyulni vágyók, a gyógyítók és az állam érdekeit.

E kérdések vizsgálata elõtt azonban elengedhetetlen a gyógyítás fogalmának, a társadalmi beágyazottság dolgozatban használt értelmezésének bemutatása és a gyógyítás integrációs formáinak ismertetése.
 

1. A gyógyítás fogalma

A gyógyítás kategóriájába sorolok minden olyan tevékenységet, amely az egészségi állapot megõrzését, a megromlott egészségi állapot helyreállítását és a betegek ápolását, gondozását szolgálja. E fogalom határai tehát igen szélesek. Pontos kijelölésüket megnehezíti, hogy - a tudományos és a köznyelvben általánosan elterjedt értelmezéssel szemben - gyógyítást nem csak az erre specializálódott egészségügyi intézményekben végeznek, hanem a családokban, az önsegítõ csoportokban és a társadalom számos más intézményében is. (Amikor a szülõ vagy a pedagógus a gyermek felsebzett kezét bekötözi, egyértelmûen gyógyít - hogy csak a legegyszerûbb példát említsem.) Emellett a gyógyítás dolgozatban használt értelmezése nem szûkül le csupán a testi bajok kezelésére, hanem magába foglalja a lelki egészség megõrzésére, helyreállítására és a "lelki betegek" ápolására, gondozására irányuló tevékenységet is. Ebben az értelemben egyaránt gyógyításnak számít a lelki sérelmet enyhítõ vigasztalás és a súlyos depresszió kezelése is, függetlenül attól, hogy milyen keretek között (családi, baráti, rokoni, egészségügyi, egyházi stb.) kerül erre sor.

A gyógyítás ilyen tág értelmezése mellett használatos a fogalom szûkebb jelentése is. A lakosság egészségi állapotával és az egészség-betegség kérdéseivel foglalkozó szakirodalomban általában az "egészségügyi ellátásról", az idetartozó intézményekben végzett gyógyító tevékenységrõl olvashatunk. Ez a szóhasználat azt a képzetet erõsíti, hogy a modern társadalmakban a gyógyítás fogalma csak az egészségügyi ellátás keretében folyó tevékenységeket foglalja magába, és a gyógyítás feladata egyértelmûen ezekhez az intézményekhez kapcsolódik. (Egyebek között ezzel is magyarázható, hogy a köznyelvben is a gyógyításnak ez a jelentése terjedt el: ha beteg vagy, fordulj orvoshoz.)

A kizárólag az egészségügyi ellátás keretében végzett tevékenységekkel foglalkozó elemzések ezért nem alkalmasak arra, hogy megvilágítsák a gyógyítás társadalmi szerepét a maga teljességében, s annak vizsgálatára sem, hogy a gyógyítás különbözõ formái hogyan intézményesedtek, és milyen szerepet töltenek be a gyógyításban.

A fogalomnak a megszokott szóhasználathoz képest kiterjesztett, azaz inkább eredeti alapjelentéséhez visszatérõ értelmezése a gyógyítás társadalmi szerepe elemzésének a megszokottól eltérõ megközelítését igényli.
 

2. A társadalmi beágyazottság értelmezése

A gyógyítás társadalmi beágyazottságának vizsgálata során a gazdasági tevékenységek szociológiai elemzésének fogalmi rendszerére és eredményeire támaszkodom. Ez a fogalmi rendszer és az ezen a területen született eredmények alkalmazása azért lehetséges módszer, mert a két tevékenység között számos hasonló vonás fedezhetõ fel, ezekre a kifejtés során utalni fogok. A gazdasági tevékenységek társadalmi beágyazottságához kapcsolódó kutatási eredmények azért is fontosak számunkra, mert az ezen a területen született eredmények - a terület specifikumainak figyelembevételével - a gyógyítás társadalmi beágyazottságának megértésében is segítségünkre lesznek. A társadalmi beágyazottság értelmezéséhez a tevékenységek alapvetõ racionalitásának bemutatása után juthatunk el.
 

a) A gyógyítás szubsztantív racionalitása

A gazdasági folyamatok elemzése során az egyik legfontosabb szempont a gazdasági tevékenységek kettõs racionalitásának megkülönböztetése. Ez a megkülönböztetés - más és más fogalmakkal - számos jelentõs társadalomtudós munkájában megtalálható. Egy gazdasági tevékenységre (mezõgazdasági termelés, állattartás, házépítés stb.) alapvetõen azért került sor, mert emberi szükségleteket (táplálkozás, alvás stb.) elégít ki. A szükségletkielégítésre irányultság jelenti a gazdasági tevékenységek alapvetõ célját, "szubsztantív" racionalitását.

A társadalmi fejlõdés során csak késõbb jelent meg és jutott a gazdasági tevékenységekben egyre nagyobb jelentõségre a gazdasági, "formális" racionalitás, amelyben már nem a szükségletkielégítés volt az elsõdleges motivációs tényezõ, hanem a nyereségérdekeltség. Azaz a tevékenység végzésében a szükségletkielégítés mellett az "eladhatóság" is fontossá vált. Ez a változás újfajta ellentéteket generál a gazdasági tevékenységek végzõi és felhasználói között (eladók-vevõk; termelõk-fogyasztók), és olyan következményei lehetnek, amelyek megzavarhatják a társadalom harmonikus mûködését.

A gazdasági tevékenységekben meglévõ kettõs - "szubsztantív" és "formális" - racionalitás megkülönböztetése és vizsgálata Polányi Károly munkáiban kapott különös jelentõséget: kulcsfontosságúnak tartotta a gazdasági tevékenységek társadalmiintegráltságának elemzésében.

Polányi Károly gondolatmenetét azért ismertetem, mert olyan fogalmi keretet konstruált a gazdasági folyamatok szubsztantív elemzésére, amelyre támaszkodni fogok a gyógyítás társadalmi beágyazottságának elemzése során. Híres tanulmányában így fogalmazza meg a két megközelítés közötti különbségeket. A gazdasági kifejezés szubsztantív jelentése az ember megélhetésének a természettõl és embertársaitól való függésébõl származik. A természeti és társadalmi környezettel folytatott cserefolyamatra utal, amennyiben ez a csere hozzájuttatja az embert anyagi szükségletei kielégítésének eszközeihez.

A gazdasági kifejezés formális jelentése a cél-eszköz viszony logikai jellegébõl származik, mint a gazdaságos vagy gazdálkodás szavak mutatják. Meghatározott választási szituációkra vonatkozik, mégpedig olyanra, amelyben az eszközök különbözõ felhasználási módjai között azért kell választani, mert ezek az eszközök nem állnak rendelkezésre elegendõ mennyiségben valamennyi cél realizálásához (Polányi 1976: 228-229).

Polányi tanulmányában részletesen bemutatja, hogy az önszabályozó piac keretei között a szubsztantív és formális jelentés összeolvad, de ez nem jelenti azt, hogy e kettõ között megszûnnének az alapvetõ különbségek, amelyektõl a szociológiai elemzésekben természetesen nem lehet eltekinteni.

A gazdasági tevékenységekben meglévõ kettõs racionalitás hasonló módon megragadható a gyógyító tevékenységet vizsgálva is. A gyógyító tevékenységek lényege (szubsztanciája) olyan alapvetõ emberi szükségletek kielégítése, amelyek az egészség megõrzésére, illetve helyreállítására irányulnak.

Ebbõl a szempontból racionálisnak tekinthetõ minden olyan tevékenység, amely eredményes a gyógyításban, függetlenül attól, hogy azt sámán, varázsló, népi gyógyító, családtag, másik beteg vagy orvos végzi. A társadalom gyógyulni vágyó tagjai alapvetõen a gyógyítás szubsztantív racionalitásának érvényesülésében érdekeltek, azaz a betegek szeretnének meggyógyulni.

Emellett vizsgálhatjuk a gyógyítást a formális megközelítés logikája szerint is. Ebben a megközelítésben a gyógyítás eredményessége mellett a gyógyítást végzõ személyek és intézmények gazdasági érdeke is szerepet játszik a tevékenységükben: megjelenik a "nyereségérdekeltség" motívuma is, amely háttérbe szoríthatja a szubsztantív racionalitás érvényesülését.

Ennek a szempontnak a megjelenése a gyógyításban hasonló ellentéteket generál a gyógyítók és a betegek között, és hasonló következményekkel jár, mint amilyenek a gazdasági tevékenységek végzõi és felhasználói közötti viszony esetében.

A gyógyítás szubsztantív racionalitásának érvényesülését azonban nemcsak a gazdasági racionalitás megjelenése szoríthatja háttérbe. A gyógyítás különleges társadalmi tevékenység, hiszen e tudás birtokában csökkenthetõek a fájdalmak, meggyógyithatóak a sérülések, és a gyógyító adott helyzetben az élet megmentésére, meghosszabbítására is képes. Ez a körülmény a gyógyítók egy részét különbözõ idõszakokban eltérõ mértékû, de máig érvényesülõ hatású transzcendens hatalommal ruházta fel.

A gyógyításnak ez a különlegessége azt eredményezte, hogy a szubsztantív és a gazdasági racionalitás mellett másfajta racionalitások is érvényesülhetnek a gyógyítás területén. Ezeknek a hatásoknak az elemzésével nem foglalkozom e tanulmányomban, de fontos megemlíteni, hogy a vallási, ideológiai, politikai, hatalmi racionalitások érvényesítésében érdekelt társadalmi csoportok megpróbálják saját elõnyükre kihasználni a gyógyításban rejlõ különlegességet. Ezeknek a hatásoknak az érvényesülése azt eredményezheti, hogy a gyógyítás szubsztantív racionalitása egyre kevésbé tud érvényesülni. Éppen ezért fontos annak a kérdésnek a vizsgálata, hogy a társadalom hogyan próbálja a gyógyítástól idegen racionalitások hatását csökkenteni azért, hogy a gyógyítás szubsztantív racionalitása minél jobban érvényesülhessen. A gyógyítás szubsztantív racionalitásának érvényesülését pedig a gyógyítás társadalmi beágyazottságának erõssége nagymértékben meghatározza.

Éppen ezért van különös jelentõsége a gyógyítás társadalmi beágyazottsága vizsgálatának.
 

b) A társadalmi beágyazottság vizsgálata

A gazdasági tevékenységek elemzése során részletesen vizsgált másik terület, amelyet a gyógyító tevékenységek elemzésére szintén fölhasználok, a társadalmi beágyazottság kérdése.

A 19. század folyamán a hierarchikus viszonyok mentén szervezõdõ nem-gazdasági intézmények hatása fokozatosan gyengült a gazdasági tevékenységek ellenõrzésében. A gazdasági tevékenységek szabályozásában egyre nagyobb szerep jutott az önszabályozó piacnak. A nem-gazdasági intézmények céljai eltérnek a piac diktálta racionalitástól. A nem-gazdasági és gazdasági intézmények céljai közötti különbségekrõl és az ebbõl származó konfliktusokról így ír Max Weber: "Kezdetben részben tradicionális és mágikus jellegû, részben vérségi, rendi, katonai, illetve szociálpolitikai természetû okok miatt végül, pedig részben az adott szervezetben uralkodó személyek szükségletei miatt szabályozták a piacot, de minden esetben olyan érdekek érvényesültek a piaci szabályozásban, amelyek nem a piac nyújtotta tisztán célracionális lehetõségeknek - a nyereségszerzési lehetõségeknek és a javakkal való ellátás lehetõségeinek - maximalizálására törekedtek; azaz nem estek egybe a piacon érdekeltek törekvéseivel, hanem gyakran ütköztek vele" (Weber 1987: 100). Weber részletesen elemzi azokat a társadalmi intézményeket és szabályokat, amelyek a gazdasági tevékenységek formális racionalitásának érvényesülését korlátozzák, és a társadalmi feszültségek elkerülése/csökkentése, a kialakult hierarchikus viszonyok fenntartása érdekében az önszabályozó piac kialakulása elõtt korlátozták a piac önállóságát:

- bizonyos tárgyakat kizártak a piacon értékesíthetõ tárgyak közül (például éhínség esetén a gabonát);

- bizonyos személyeket kizártak a piaci nyereségszerzésben való részvételbõl (például nemeseket, parasztokat és bizonyos esetekben a kézmûveseket);

- a fogyasztás szabályozásában korlátozták a fogyasztók piaci szabadságát (rendeletekkel szabályozták egyes társadalmi rendek fogyasztását, illetve háború vagy ínség idején megszabták a fejadagokat);

- rendi, fogyasztáspolitikai, keresletpolitikai és szociálpolitikai alapon korlátozták az ugyanolyan lehetõségekre pályázó konkurencia piaci szabadságát;

- fönntartották bizonyos kedvezõ ökonómiai lehetõségek kihasználását a politikai hatalomnak (lásd Weber 1987: 98).

Mindezek a korlátozó intézkedések arra utalnak, hogy a gazdasági tevékenységek társadalmi beágyazottsága erõs volt, hiszen a piac racionalitását képesek voltak korlátok közé szorítani a nem-gazdasági intézmények. A polgárság sikeres küzdelmének eredményeképpen gyengültek meg a nem-gazdasági intézmények lehetõségei a gazdasági tevékenység korlátozására, és csökkent ezáltal a gazdasági tevékenységek társadalmi beágyazottsága. "A piac szabadságáért szálltak síkra a felsorolt piaci szabályozásokkal szemben a cserére pályázók közül mindazok, akiknek - akár mint fogyasztóknak, akár mint értékesítõknek - szükségképpen ahhoz fûzõdött érdekük, hogy a lehetõ legtöbb jószág a piacon cseréljen gazdát. Az önkéntes piaci szabályozás igénye elõször és tartósan messze a legerõsebben a nyereségszerzésben érdekeltek részérõl vetõdött föl" (Weber 1987: 101). A piac szabadságáért folytatott sikeres küzdelemnek az lett az egyik következménye, hogy a gazdasági tevékenységekben korábban domináns szükségletkielégítés helyett az önszabályozó piacok térnyerése után a nyereségszerzés lett a domináns motívum.

Polányi Károly ennek a változásnak a jelentõségét részletesen bemutatta mûveiben és az egész gazdaságtörténet legfontosabb változásának tartotta.

Véleménye szerint az önszabályozó piac keretei között a gazdaság társadalmi beágyazottsága megszûnt. Tudatos társadalmi kontroll nélkül a gazdaság elkülönülten fejti ki tevékenységét, és így öncélúvá válik: gazdaságon kívüli célokra való tekintet nélkül mûködik, ami dezorganizálja a társadalmat. Polányinak ezt a nézetét sokan vitatták, és kifejtették, hogy az önszabályozó piac keretei között is mûködnek olyan mechanizmusok, amelyek a gazdaság társadalmi beágyazottságát (ha nem is olyan mértékben, mint az önszabályozó piac kialakulását megelõzõ idõszakban) erõsítik. Ezt az álláspontot fejtette ki igen részletesen Mark Granovetter, aki 1992ben publikált tanulmányában amellett érvelt, hogy a gazdaság társadalmi beágyazottságának mértéke nem változott meg lényegesen a piacgazdaság dominanciájának kialakulása óta (Granovetter 1992).

A gazdaság társadalmi beágyazottsága nagyfokú gyengülésével szemben Hirschman azt fejtette ki, hogy az egymással versenyzõ fogyasztók és termelõk viselkedése a társadalmi, gazdasági, kulturális viszonyok által meghatározott. Hasonlóan a versenyhez, a gazdaság társadalmi beágyazottságát erõsíti a hûség, a tiltakozás, a kivonulás és a különbözõ szokások, normák érvényesülése is (Hirschman 1984).

A Polányival vitatkozó szerzõk véleménye szerint ezek az intézmények képesek megvédeni a társadalmat a gazdaság formális racionalitásának korlátlan érvényesülésétõl.

A gazdaság valóban nagyfokú autonómiára tett szert az önszabályozó piac kialakulásával, de ez nem jelenti egyben azt, hogy a társadalmi beágyazottsága megszûnt volna. Mind a termelõk, mind a fogyasztók viselkedését számos olyan társadalmi körülmény befolyásolja, amelyek csökkenthetik a gazdasági tevékenységek formális racionalitása érvényesülésének veszélyeit.

"Nincs olyan gazdasági, társadalmi vagy politikai rendszer, amelyben az egyének, üzleti vállalkozások, vagy általában a szervezetek ne sértenék meg néha a hatékony, racionális, törvénytisztelõ, erényes vagy egyéb módon funkcionális viselkedés szabályait. Bármilyen jól vannak is kigondolva egy társadalom alapvetõ intézményei, mégis megtörténik, hogy bizonyos cselekvõk - esetleg akaratlanul - nem felelnek meg a viselkedésükkel szemben támasztott követelményeknek. Minden társadalom megtanulja, hogy miképpen élhet együtt bizonyos mértékû diszfunkcionális vagy szabálysértõ viselkedéssel, ám a szóban forgó viselkedési megnyilvánulások csak akkor tarthatók korlátok között, s csak akkor nem vezetnek általános hanyatláshoz, ha a társadalom képes arra, hogy olyan erõket mozgósítson, amelyek minél nagyobb számú megtévedt cselekvõt terelnek vissza a társadalmi intézmények megfelelõ mûködéséhez szükséges viselkedési szabályok követésének útjára" (Hirschman 1984: 9). Hirschman részletesen elemzi, hogy a verseny önmagában nem alkalmas a "megtévedt cselekvõk visszaterelésére". Ezért a társadalomban más megoldások is kialakultak, amelyek a társadalom alapvetõ intézményeinek diszfunkcionális mûködése esetén fontos szerepet játszanak a gazdasági tevékenységek társadalmi beágyazottságának erõsítésében: a tiltakozás, a kivonulás és a hûség.

A gazdaság társadalmi beágyazottságával foglalkozó közgazdasági és szociológiai szakirodalomban megfogalmazott gondolatok felhasználásával alakítottam ki a gyógyítás társadalmi beágyazottságával kapcsolatos saját nézeteimet.

. A gazdasági tevékenységekhez hasonlóan vizsgálható a gyógyító tevékenységek társadalmi beágyazottságának kérdése, és ezen a területen is felvetõdnek a "diszfunkcionális vagy szabálysértõ viselkedések", s annak kérdése is, hogy a társadalom hogyan képes a "megtévedt cselekvõket" visszaterelni a "társadalmi intézmények megfelelõ mûködéséhez szükséges viselkedési szabályok követésének útjára".

A gyógyítás racionalitását (amelyen a szubsztantív racionalitás érvényesülését értem), mint már említettem, többfajta racionalitás is sértheti. A dolgozatban azt vizsgálom, hogy ezek közül a gazdasági racionalitás - amelynek hatása az önszabályozó piac térnyerése után erõsödött föl - és a politikai racionalitás amely az egészségügyi ellátás államosítása után vált dominánssá - milyen következményekkel jár a szubsztantív racionalitás érvényesülésére.

Az itt felmerülõ kérdések közül arra keresek választ, hogy miként valósul meg a gyógyítást végzõ személyek és a gyógyító intézmények társadalmi beágyazottsága; milyen nem-gyógyító intézményekbe beágyazottan végzik tevékenységüket; milyen mértékben képesek ezek az intézmények a gyógyító tevékenységek ellenõrzésére; a gyógyítást végzõ személyek és a gyógyító intézmények miért és hogyan próbálják meg a társadalmi beágyazottságot csökkenteni, és végül, milyen következményei vannak a társadalmi beágyazottság csökkenésének.

A gyógyítás társadalmi beágyazottságának vizsgálata azért fontos kérdés, mert - akárcsak a gazdasági tevékenységek esetén - ha a gyógyítás kiszabadul a tudatos társadalmi kontroll alól, akkor ez is dezorganizálhatja a társadalmat. Ilyen helyzetben a gyógyítás alapvetõ célja - maga a gyógyítás mint alapvetõ emberi szükségletkielégítésre irányuló tevékenység - háttérbe szorulhat.

A gyógyítás társadalmi beágyazottságának "erõsségétõl", illetve "gyengeségétõl" függ, hogy a társadalom intézményei mennyire képesek a gyógyítás szubsztantív racionalitásának érvényesítésére, azaz milyen mértékben képesek a szubsztantív racionalitás érvényesülését háttérbe szorító törekvések kivédésére. A gyógyítás társadalmi beágyazottságának "erõsségét", illetve "gyengeségét" a következõ szempontok szerint vizsgálom:

- a gyógyítók, illetve a gyógyító intézmények és a betegek közötti "távolság" alapján;

- a gyógyító tevékenységek nem-gyógyító intézmények általi ellenõrizhetõsége alapján.

A gyógyítás társadalmi beágyazottsága erõs, ha a gyógyító személy maga is tagja a közösségnek (például családtag, a faluközösség tagja vagy az önsegítõ csoport tagja), és a gyógyító tudást is megszerezheti a közösség minden tagja. Azaz a gyógyítást nem egy erre a tevékenységre specializálódott személy végzi, mindenki lehet beteg, más alkalommal pedig már gyógyító. Gyógyító munkája mellett mindenkinek megvan a saját önálló feladata a közösségben, nem a gyógyító tevékenység ellátása biztosítja a megélhetést. A gyógyítás társadalmi beágyazottsága gyengébb, ha olyan különleges tudással rendelkeznek a gyógyítók, amely a társadalom többi tagja számára hozzáférhetetlen, érthetetlen, átláthatatlan (azaz nagyfokú az információs aszimmetria). Az információs aszimmetria növekedésével gyengül a gyógyítás társadalmi beágyazottsága. Ha a gyógyítást végzõ személyek és a gyógyító intézmények tevékenységét nem-gyógyító intézmények ellenõrzik, ebben az esetben a társadalmi beágyazottság annál erõsebb, minél "közelebb" van a gyógyító tevékenységet ellenõrzõ testület a szolgáltatás fogyasztóihoz. Például egy munkahelyi, lakóhelyi önkormányzat erõsebb társadalmi kontrollt gyakorol, mint egy országosan választott testület, hiszen az önkormányzat tagjai az ellenõrzött intézmény betegei is lehetnek, de ettõl függetlenül is családtagjaikon, munkatársaikon keresztül közvetlen a kapcsolatuk és az informáltságuk a szolgáltatás minõségérõl. A fogyasztóktól távolodó "önkormányzatok" ellenõrzõ szerepe és lehetõsége folyamatosan csökken. Az ellátás megítélésére egyre inkább maguktól a gyógyítást végzõ személyektõl szerzik be a döntés meghozatalához szükséges információkat. A fogyasztókkal való kapcsolat meggyengülése ezért jelentõsen csökkenti a gyógyítás ellenõrzésének lehetõségét, hiszen ilyen körülmények között az orvosoknak kedvezõbb lehetõségük nyílik saját érdekeik érvényesítésére. Ezt a lehetõséget az a körülmény is megerõsíti, hogy a döntéshozók képtelenek az egyes gyógyító eljárások hatékonyságának megítélésére. Azaz nemcsak az orvosok és a betegek, hanem az orvosok és a gyógyító tevékenységek ellenõrzésére hivatott személyek és testületek között is információs aszimmetria alakul ki, ami az egészségügyi intézmények autonómiájának megerõsödését és ugyanakkor a társadalmi kontroll gyengülését eredményezi.
 

3. A gyógyítás integrációs formái

A gyógyítás integrációs formáinak kialakításában Polányi Károlynak a gazdasági tevékenységek elemzésére kidolgozott kategóriáira támaszkodtam, elsõsorban azok gondolatmenetét használtam fel a gyógyítás integrációs formáinak kialakítására.

Polányi gondolatmenetének lényeges eleme, hogy az önszabályozó piac csak az egyik lehetséges módszer (forma) az anyagi javak termelésének és elosztásának társadalmi szintû integrálására. Ezenkívül szerepet kapnak a "gazdasági" feladatok ellátásában más integrációs formák is, amilyenek a háztartások, a reciprocitás és a redisztribúció, amelyekben különbözõ módon valósul meg a gazdasági tevékenység társadalmi beágyazottsága. "Az empirikus gazdaságok intézményesülési módjának vizsgálatát annak a módnak a tanulmányozásával kell elkezdeni, ahogy a gazdaság egységre és stabilitásra tesz szert, azaz ahogy részei kölcsönös összefüggésre lépnek és újratermelõdnek. Ezt néhány (nagyon kis számú) strukturális séma kombinációja biztosítja, amelyeket integrációs formáknak nevezhetünk. Mivel ezek a gazdaság különbözõ szintjein és különbözõ szektoraiban egymás mellett fordulnak elõ, gyakran lehetetlen egyiküket uralkodó formaként elkülöníteni, és ily módon osztályozni az empirikus gazdaságokat mint egészeket. De mivel ezek a formák elkülönítik egymástól a gazdaság szintjeit és szektorait, lehetõvé teszik a gazdasági folyamat viszonylag egyszerû fogalmakban való leírását, s ezzel bizonyos fokú rendet visznek annak végtelen változatosságába" (Polányi 1976: 240-241).

A gazdasági folyamatok elemzésére kidolgozott integrációs formák mintájára konstruáltam meg a gyógyítás integrációs formáit, és ezt a fogalmi keretet fogom a továbbiakban a gyógyítás társadalmi beágyazottságának elemzésére felhasználni. Ez a fogalmi keret alkalmas arra, hogy az egészségügyi ellátáson kívül folyó gyógyító tevékenységeket is egységes fogalmi keretbe foglalva elemezzük, emellett lehetõséget nyújt arra, hogy az állami egészségügyi ellátás társadalomban betöltött szerepét új megvilágításba helyezzük.

A gyógyítás társadalmi összefüggéseinek vizsgálatában a hagyományostól eltérõ fogalmi keret kialakítására ösztönzött az is, hogy az egészségügyi intézmények elemzése gyakran az "állami-piaci" vitára korlátozódik, amit mindenképpen szeretnékelkerülni. Ez a tágabb vonatkoztatási rendszer lehetõséget ad arra, hogy eltávolodjam ettõl a sokat elemzett dimenziótól, és tágabb összefüggésrendszerbe helyezve elemezzem az egészségügyi intézmények mûködését és szerepüket a gyógyításban.
 

a) Az öngyógyítás

Ebbe az integrációs formába azokat a gyógyító tevékenységeket sorolom, amelyekre - a háztartáshoz hasonlóan - az emberek "természetes" közösségében kerül sor. Amint az a gyógyítás fogalmának korábban ismertetett jelentéstartalmából következik, igen tág az ide tartozó tevékenységek köre. E kategórián belül további megkülönböztetést is teszek, hogy pontosabban körülhatároljuk az ide tartozó tevékenységek körét:

- a szó szoros értelmében vett öngyógyítás (a beteg ember egyedül próbál meg segíteni saját magán);

- a családon belüli gyógyító tevékenységek (a családtagok egymásnak segítenek);

- valamely zárt közösségen belül végzett gyógyító tevékenység (szomszédság, baráti kör, faluközösség tagjai nyújtanak segítséget egymásnak).

Az ebbe az integrációs formába tartozó gyógyító tevékenységek közül külön részletes elemzést igényelne a szó szoros értelemben vett öngyógyítás. Ez az egyetlen gyógyítási lehetõség, amely az egészségi állapot szükségszerûen bekövetkezõ romlása esetén mindenfajta kiszolgáltatottságtól megvédi az egyént. Ha panaszai, fájdalmai enyhítésére más segítségét kéri, akkor már. függõ helyzetbe kerülhet attól, akihez a segítségért fordul. (Ebben a megközelítésben a függõ helyzet a családon, a közösségen belül is kialakulhat, nemcsak az egészségügyi intézményekben.) Az emberek életük során többször is olyan helyzetbe kerülnek, amikor mások segítségére szorulnak. A gyógyító tevékenységekben a mások feletti hatalom megszerzésére rejlõ lehetõségek korlátozását is szolgálják azok a társadalmi intézmények, amelyek a gyógyítás társadalmi beágyazottságáról gondoskodnak.

Ebben az integrációs formában a családon, illetve a közösségen belüli munkamegosztás szabályai szerint végzik a gyógyítást, s csak akkor kerül sor a gyógyításra, ha a közösség valamelyik tagja megbetegszik.
 

b) Az önsegítés

Ebbe az integrációs formába az egészségkárosodott emberek (pl. mozgássérültek, vesebetegek, alkoholisták, özvegyek stb.), illetve hozzátartozóik által létrehozott közösségekben folytatott gyógyító tevékenységek tartoznak. Ezekben a közösségekben az egészségkárosodott emberek (és hozzátartozóik) kölcsönös segítség révén próbálják meg egymás és saját betegségeik gyógyítását és mindazoknak a hátrányoknak a csökkentését, amelyek társadalmi integrációjukat megnehezítik.

Az önsegítõ csoportokban résztvevõk - fõleg pszichés problémákkal küzdõ emberek, mint például az anonim alkoholisták vagy az antipszichiátria elvét valló csoportok - gyakran orvoshoz sem fordulnak. De az önsegítõ csoportok és szervezetek többségében inkább a megelõzésre (secunder, illetve tercier prevenció) és a betegségek káros következményeinek csökkentésére terjed ki a csoportban részt vevõ egyének aktivitása. A betegségek kezelését, gyógyítását általában orvosokra bízzák. Ebben az integrációs formában a részvétel fõ motivációja a kölcsönös jóindulat, a kölcsönös segítség.

Mivel a gyógyítás legfontosabb motivációja a névhasználatban is megjelenõ önsegítés, ezért a továbbiakban én is ezt az elnevezést használom az integrációs forma megnevezésére.
 

c) A jótékony ellátás

A következõ integrációs formába az olyan szervezetek keretében végzett gyógyító tevékenységek tartoznak, amelyeket a rászorulók megsegítésére, ellátására létesítettek a rajtuk segíteni szándékozók, de a szervezet létrehozását nem nyereségszerzés motiválta (non-profit szervezet), és nem állami intézmények.

Az ebbe a kategóriába tartozó szervezetek egy részét egy-egy aktuális probléma megoldására hozzák létre "társadalmi kezdeményezéssel" , de a modern társadalmakban az állam is kezdeményezheti - a törvény erejével és/vagy anyagi támogatással - megalakulásukat.

A különbözõ országokban egyszerre több, egymástól független szervezet is mûködik, amelyek más és más feladatok ellátására - idõsek, betegek, szegények, megsegítésére - alakultak, és létrehozásukban az alapvetõ motiváció a jótékonyság, a humanizmus.

Ebben az integrációs formában a gyógyítás fõleg egészségügyi intézményekben történik (kórházak, alapítványok által mûködtetett intézmények), amelyek erõs társadalmi kontroll mellett fejtik ki gyógyító tevékenységüket.

Ennek az integrációs formának volt a legnagyobb szerepe a betegek ellátásában a második világháború elõtti Magyarországon. Az egyházak építették az elsõ kórházakat és tartották fenn egészen az egészségügyi ellátás államosításáig. Az egyházak mellett ide tartoztak még a jótékony célú alapítványok is, és az olyan nem állami szervezetek, amelyek a nyereségérdekeltség motívuma nélkül segítettek a rászorulókon (például a Vöröskereszt, a Zöld Kereszt, a Stefánia Szövetség).
 

d) Az önkormányzati ellátás

Az eddig ismertetett formáktól eltérõ szabályok szerint mûködnek azok a szervezetek, amelyeket maguk az érintettek hoznak létre azért, hogy esetleges betegségeik esetén ellátáshoz jussanak.

Ide tartoznak elsõsorban a munkások (munkavállalók) által alakított "pénztárak", amelyek a biztosítóintézetek õseinek tekinthetõek. De ebbe a kategóriába tartoznak azok az ellátási formák is, amelyek nem munkahelyi (szakmai), hanem lakóhelyi közösség (városi vagy falusi) hozott létre (városi kórházak, körzeti orvos). Ezeknek az ellátási formáknak közös jellegzetessége, hogy a szolgáltatás fogyasztói által választott testület (önkormányzat) irányítja, ellenõrzi a gyógyító tevékenységeket. Ezekben az ellátási formákban erõs a gyógyítás társadalmi beágyazottsága, hiszen a "fogyasztók" kollektívája folyamatosan "értékeli" az õket gyógyító orvosok tevékenységét.
 

e) A magánellátás

A gyógyítás következõ önálló integrációs formájába a magánellátás tartozik. Erre a formára már nem jellemzõ a más, nem-gyógyító intézményekbe beágyazottság. Szabályozása az önszabályozó piac szabályai szerint történik. A betegek fizetnek az ellátásért. A gyógyítók (gyógyító intézmények) legfontosabb motívuma a nyereségérdekeltség. Azaz itt érvényesül a gyógyításban legerõteljesebben a gazdasági racionalitás, amely számos társadalmi feszültség forrása.
 

f) Az állami ellátás

A gyógyítás következõ integrációs formájába az állami ellátás tartozik. Ez az integrációs forma sok tekintetben hasonlít az önkormányzati ellátásra, de lényeges különbségekkel.

- Az egészségügyi ellátásra fordított pénzeket kötelezõ jelleggel egy "központi pénztárba" kell befizetni (ez lehet az állami költségvetés vagy egy elkülönített alap: társadalombiztosítás, egészségbiztosítás). Az erõforrások újrafelosztásában országos szintû politikai szempontok is fontos szerepet játszanak.

- Az önkormányzati ellátás egy jól körülhatárolható társadalmi csoport ellátására jött létre, ezzel szemben az állami ellátásban a közérdek maximalizálása a deklarált cél, még akkor is, ha az ellátás nem terjed ki a társadalom minden tagjára.

- A gyógyító tevékenységnek nem önkormányzati, hanem kormányzati (politikai) ellenõrzése érvényesül.

E kategórián belül is megkülönböztethetõk az eltérõ állami szerepvállalás - és egyszersmind a gyógyítás társadalmi beágyazottságának eltérõ mértéke alapján a következõ megoldási lehetõségek:

i) az ellátásban részesülõk köre alapján

- az ellátás univerzális (állampolgári jogon mindenkire kiterjedõ);

- az ellátás szelektív (a rászorulók vagy privilegizált csoportok, például az állami hivatalnokok, a fegyveres testületek tagjai részére);

ii) az állami részvétel alapján

- az állam tulajdonosként finanszírozza az ellátást;

- az állam finanszírozza az ellátást, de nincsenek tulajdonában az egészségügyi intézmények.

Az állami szerepvállalástól függõen erõsödhet fel a gyógyításban a politikai racionalitás, ami a gazdasági racionalitás érvényesülését háttérbe szoríthatja - éppen ez a cél legitimálja az állami ellátás bevezetését -, de ugyanakkor korlátozhatja a gyógyítás szubsztantív racionalitásának érvényesülését is. (Azaz az állami beavatkozás deklarált céljainak érvényesülése csökkentheti a gyógyítás területén érvényesülõ gazdasági racionalitás társadalmi feszültségeket keltõ hatását, de ez nem jelenti egyben azt is, hogy a gyógyítás szubsztantív racionalitásának érvényesülését elõsegíti, A politikai racionalitás érvényesülésének veszélyei az ország politikai berendezkedésének függvényében nõhetnek, illetve csökkenhetnek.)
 

4. Az integrációs formák néhány jellemzõ vonása

Anélkül, hogy az egyes integrációs formák történetével részletesen foglalkoznék, röviden bemutatom, hogy az egyes formák mikor alakultak ki, milyen társadalmi változások eredményezték az egyes új formák létrejöttét, s melyek a legjelentõsebb különbségek, illetve hasonlóságok az egyes integrációs formák között.

a) Az önszabályozó piaci mechanizmusok a 19. századtól kezdve töltenek be domináns szerepet a gazdasági folyamatok társadalmi szintû integrálásában (folyamatosan háttérbe szorítva a háztartás és a redisztribúcíó integrációs formáit). Az önszabályozó piaci mechanizmusok kialakulásával párhuzamosan bõvült a gyógyítás területén a magánellátás szerepe.

Az iparosodás és a városiasodás felgyorsulásával párhuzamosan megjelentek az önkormányzati ellátási formába tartozó olyan új intézmények is, mint

- a munkások egészségügyi ellátását biztosító különbözõ pénztárak (bányászládák, munkások önsegélyezõ pénztárai), amelyek a non-profit biztosítók elõfutárának tekinthetõk;

- a városi szegénylakosság ellátásáról gondoskodó városi intézmények.

A jótékony célú szervezetek tevékenysége is kibõvült olyan feladatok ellátásával, amelyekre sem a városok, sem a pénztárak tevékenysége nem terjedt ki.

A gyógyítás területén az állami szerepvállalás akkor kezdõdött meg, amikor a lakosság egy részének ellátatlansága súlyos társadalmi feszültségeket idézett elõ. A gyógyítás eddig ismertetett integrációs formái nem terjedtek ki a társadalom minden tagjára, például a városi szegény lakosság egészségügyi ellátása megoldatlan volt. Az állami támogatásra Magyarországon elõször a 19. század végén került sor, amikor az állam külön pénzalapokat biztosította városi szegények kórházi ellátására.

Az elsõ önsegítõ szervezeteket az elsõ világháborút követõen a háborús sérültek (rokkantak, vakok) alakították meg, azonban ezeknek a szervezeteknek egészen a hetvenes évek elejéig csak minimális szerepük volt a gyógyításban (ezért nem foglalkozom a gyógyításnak ezzel az integrációs formájával az egészségügy államosítása elõtt). A hatvanas évek elején alakulnak meg a fejlett országokban nagy számban az önsegítõ csoportok, amelyek azóta egyre több beteg embernek nyújtanak segítséget. E csoportokra már kialakulásukkor a többi integrációs formától való elfordulás, az új utak keresése a jellemzõ.

b) Az egyes integrációs formákhoz megfelelõ társadalmi háttér is tartozik. Az öngyógyítás autonóm egyént, illetve közösséget tételez fel, s az egyéni, illetve a közösségi autonómia csökkenésével csökken az öngyógyítás lehetõsége és jelentõsége is. Az önsegítés azokban a társadalmakban alakult ki, ahol az egészségkárosodott emberek közötti szimmetrikus kapcsolatok kialakulásának nincsenek jelentõs akadályai. (Erõsen hierarchizált társadalomban kevés az esély arra, hogy az azonos helyzet összetartó ereje áttörje a merev hierarchia határait.)

A jótékony szervezetekre éppen a társadalmi helyzetkülönbözõsége jellemzõ. Ebben a formában a társadalmi hierarchiában elõnyös pozíciókat elfoglaló egyének, illetve csoportok segítenek (õk képesek segíteni) azokon az embereken, akik anyagi lehetõségeik korlátozottsága, betegségük vagy más ok miatt a társadalmi hierarchia aljára szorultak és saját erõbõl nem tudják a gyógyítás feladatát megoldani.

A magánellátás szintén hierarchizált társadalomban alakul ki és azoknak nyújt ellátást, akik ezt meg tudják fizetni.

c) A gyógyítás társadalomban betöltött szerepének elemzését számos módszertani probléma nehezíti. Nem tudjuk meghatározni adott társadalomban, adott idõszakban a gyógyító tevékenységek kiterjedtségét, "méreteit". Ennek következtében azt sem tudjuk megmondani, hogy két egymást követõ idõszakban milyen változások következtek be ezen a területen, és milyen szerepük volt ebben az egyes integrációs sémáknak. Fõ tendenciaként megfogalmazhatjuk, hogy a gyógyítás egészének társadalomban betöltött szerepe, jelentõsége a 19. századtól folyamatosan nõtt, amire a gyógyítás iránti szükségleteknek és a gyógyítás "infrastruktúrájának" bõvülésébõl következtethetünk. Ehhez alapul szolgálhatnak olyan adatok, dokumentálható tények, mint

- a lakosság számának növekedése,

- a születéskor várható élettartam növekedése, - az orvostudomány eredményeinek fejlõdése,

- a gyógyító tevékenységeket végzõ intézmények és dolgozóik számának emelkedése,

- az intézmények technikai felszereltségének (diagnosztizáló és terápiás eszköztárának) bõvülése. Ezek az információk azonban nem adnak számunkra biztos támpontot annak megítéléséhez, hogy a gyógyítás egésze hogyan változott, hiszen a számszerûsített adatok fõleg az egészségügyi intézmények mûködésérõl tájékoztatnak, de nincsenek adatok az ezeken kívül folytatott gyógyító tevékenységekrõl. (Ez a gyógyítás formális megközelítésének egyik következménye.) A lakosság számának és életkorának emelkedésébõl következtethetünk arra, hogy ezen a területen is növekedés következett be az elmúlt száz évben, de, hogy milyen mértékben, azt már nem tudjuk megmondani.

A gyógyítás társadalmi összefüggéseinek elemzése azért is nehéz feladat, mert arról sincsenek adataink, hogy az egyes integrációs formák milyen szerepet töltenek be a gyógyítás egészében, s hogy a köztük lévõ arányok hogyan változnak. E kérdés megválaszolását az is nehezíti, hogy az egyes integrációs formák között gyakoriak az átmenetek. Az aktuális szabályoktól függõen például az egészségügyi intézmények egy része egy ideig non-profit, majd késõbb for-profit formában mûködik. De megfigyelhetõ az átmenet az önkormányzati ellátásból az állami ellátás formájába (s ennek fordítottja is), és lényegesen változnak a gyógyítás integrációs formái közötti arányok az ellátás "államosításával", illetve "piacosításával" is.

Megfelelõ adatok hiányában azt sem tudjuk megmondani, hogy az egészségügyi ellátás látványos fejlõdése milyen hatást gyakorolt a gyógyítás egészére: a gyógyítás más formáinak csökkenését eredményezte-e (s ha igen, akkor milyen mértékben), vagy pedig a gyógyítás egészének növekedéséhez járult hozzá.

d) Fontos megemlíteni azt is, hogy az egyes integrációs formák más- és másfajta betegségek ellátására "specializálódtak", és ezekre részben hasonló, részben különbözõ gyógymódokat alkalmaznak. Ebben a dimenzióban sem élesek a határok, és az átfedések miatt éles konfliktusok alakultak ki az egyes integrációs formákban gyógyítók között.

Az ilyen jellegû hasonlóságok és eltérések lehetõvé teszik, hogy az emberek a különbözõ betegségeikkel és panaszaikkal más és más integrációs formák gyógyító tevékenységét vegyék igénybe, és azt is megtehetik, hogy ugyanazzal a betegséggel, panasszal több integrációs formában is keressék a gyógyulás lehetõségeit.

e) Az öngyógyítás, az önsegítés és a jótékony szervezetek keretei között a szükségletkielégítés szab határt a gyógyításnak. A feladat ellátása után ilyen irányú tevékenységüket befejezik és szükség esetén újrakezdik.

A magánellátásra és az állami ellátásra (a racionális redisztribúció megfelelõje) ezzel szemben a folyamatos növekedési kényszer a jellemzõ.

"Az önszabályozó piac és a racionális redisztribúció közös sajátossága ..., hogy mindkettõ bõvített reprodukciót biztosít és a gazdasági növekedésre orientálja a társadalom tagjait és intézményeit. Kettejük között a különbség inkább a növekedési kihívás értelmezésében mutatkozik: az önszabályozó piac a növekedés kényszerét magába a piaci mechanizmusba építi bele, s az ily módon internalizált növekedési célt a személytelen profitmechanizmus által ellenõrzi. A racionális redisztribúció társadalmai külsõdleges kihívásként, politikailag definiált célként fogják fel a gazdasági növekedést, mintegy utolérni akarva a fejlett nyugati társadalmakat" (Konrád--Szelényi 1989: 69).

f) A magánellátás kivételével a többi integrációs forma más, nem-gybgyltó intézményekbe ágyazottan fejti ki tevékenységét.

A magánellátás esetén a társadalmi kontrollt - akárcsak a gazdasági tevékenységek 'esetében - elsõsorban a verseny látja el, amely mellett szerepet kapnak olyan kiegészítõ megoldások is, amilyen a tiltakozás, a kivonulás és a hûség.

g) Egyedül az öngyógyítás az a forma, amelyben egy autonóm közösség nem a gyógyító feladat ellátására szervezõdött. Ebben az integrációs formában egy meglévõ közösség, illetve az egyén más funkciói mellett végez gyógyító tevékenységet is. A többi integrációs formában mûködõ intézmények kifejezetten gyógyító feladatok ellátására jöttek létre.

h) Az egyes integrációs formák "igénybevételét" illetõen lényeges különbségeket találunk az egyes társadalmi csoportok között. Ezek a különbségek több dimenzió mentén is jellemezhetõek. A falusi lakosság körében mindig is gyakoribb volt az öngyógyító módszerek használata, ezzel szemben a városi lakosság szívesebben fordul orvoshoz, az emberek itt a népi gyógymódok helyett inkább az orvostudomány eredményeiben bízva keresik gyógyulásukat. Az anyagi helyzet szintén olyan változó, amely mentén a társadalmi különbségek és integrációs formák használata között szoros kapcsolat mutatható ki. (Elég csak a magánellátás és a szegényellátás különbségeire utalni.) De ezen a téren sincsenek éles határok, és éppen itt alakultak ki az integrációs formák között a legélesebb ellentétek (az ellátandó betegért folytatott küzdelem).

Az egyes integrációs formák használatában lényeges eltéréseket idéznek elõ az elõbb említett változóktól nem függetlenül - a kulturális különbségek (az egyes gyógyító eljárások ismerete, az orvosok és betegek közti "közelség", illetve "távolság"), valamint az életkor is (a saját test jelzéseinek egyre pontosabb ismerete).

Ezeknek az összefüggéseknek az elemzésére e tanulmány keretében nem térek ki. Az egyes integrációs formák részletes elemzése után (a kategóriarendszer pontosabb ismeretében) lehetne a különbözõ társadalmi csoportok és az egyes integrációs formák közötti kapcsolatokat megvizsgálni és azt is, hogy mely társadalmi csoportoknak elõnyös, illetve hátrányos, ha egyes integrációs formák jelentõsége növekszik, illetve mások háttérbe szorulnak.
 

5. Az integrációs formák közötti arányok változása és a társadalmi beágyazottság meggyengülése

Tanulmányomban azt kívánom bemutatni, hogy a gyógyítás társadalmi beágyazottságának és a gyógyítás integrációs formáinak elemzésével közelebb juthatunk a gyógyítás társadalmi szerepének megértéséhez. Az egyes integrációs formák részletes elemzésérõl A gyógyítás társadalmi beágyazottsága címû kandidátusi értekezésemben számoltam be (Antal 1993).

a) Polányi Károly az integrációs formák felhasználásával azt mutatta be, hogy a gazdasági tevékenységeknek az önszabályozó piacon kívül léteztek és léteznek más integrációs formái, amelyek korrigálhatják a piac ellentmondásait és kudarcait és ezáltal csökkenthetik a társadalmi feszültségeket. A gyógyítás integrációs formáinak vizsgálata megerõsíti ezt a következtetést, kiegészítve azzal, hogy a "piaci hibák" korrigálására az állami ellátás nem alkalmas. E kategóriarendszer használata ezenkívül annak a bemutatását is szolgálja, hogy a gyógyítás területén az egészségügyi ellátáson kívül más intézmények is jelentõs szerepet töltenek be a gyógyításban. E fogalmi keret lehetõséget teremtett arra is, hogy eltávolodjam az "állami-piac" dimenziótól, és rámutassak arra, hogy e duális modellben való gondolkodás mennyire leszûkíti a gyógyítás szociológiai elemzését, és hogy a társadalom ennél sokkal differenciáltabb formákat alakított ki a betegségek kockázatainak csökkentésére.

b) A hazai egészségügyi ellátás története azt igazolja, hogy nemcsak az egészségügyi ellátás, hanem a gyógyítás egészének államosítása is megvalósítható. Ennek a humánus elveket valló, minden integrációs forma feladatát magára vállaló és átfogó rendszernek a mûködtetése azonban csak olyan szigorú feltételek között lehetséges, amelyek csak diktatórikus eszközökkel biztosíthatók.

A diktatúra "felpuhulásával" a szigorú feltételek áthághatókká váltak, és a gyógyítás állami ellenõrzése folyamatosan gyengült. A kialakult rendszer egyik leglényegesebb hibája éppen az, hogy az államosítással megszüntetett integrációs formák közül egyedül a piaci viszonyok, amelyekben a gyógyítás társadalmi beágyazottsága a leggyengébb, érvényesülhettek a hálapénz rendszerén keresztül. A gyógyításnak azok az integrációs formái pedig, amelyekben a gyógyítás társadalmi beágyazottsága erõs, és így a gyógyítók szubsztantív racionalitását kevésbé veszélyeztetik más racionalitások, még ilyen "féllegális" formában sem kapcsolódhattak be ismét a gyógyítás folyamatába egészen a nyolcvanas évek közepéig. Mindez azt eredményezte, hogy a gyógyítás társadalmi beágyazottsága a szigorú feltételek megváltozása után nem erõsödött, hanem tovább gyengült.

c) Az integrációs formák közötti arányok alakulására gyógyításon kívüli szempontok (politikai, gazdasági megfontolások) gyakoroltak hatást. Ez általánosan érvényes tendencia, amelynek érvényesülését részletesen elemezte Paul Starr az amerikai és David Green az angol egészségügyi ellátás történetének vizsgálatakor.

Ezek a küzdelmek azért is játszhattak lényeges szerepet az integrációs formák közötti arányok kialakításában, mert nem lehet megmondani, hogy melyik integrációs forma mennyire eredményes magában a gyógyításban. Ennek a hiányosságnak egyik legfontosabb következménye, hogy a gyógyítás szubsztantív racionalitásának kérdését - alkalmas-e, vagy nem az olyan alapvetõ emberi szükségletek kielégítésére, mint a megromlott egészségi állapot helyreállítása, a betegek ápolása, gondozása - háttérbe szorította a gazdasági és politikai racionalitás érvényesülése.

d) A gyógyítás több mint százéves történetének rövid áttekintése után elmondhatjúk, az orvostársadalom ugyanúgy küzdött és küzd a gyógyítás társadalmi be-' ágyazottságának csökkentéséért, mint ahogy azt minden más szakma képviselõi tették és teszik. Ilyen irányú törekvésük ugyanolyan természetes, mint amilyen például a polgárság küzdelme volt a piac szabadságáért. Hasonló autonómia elérésére törekednek más szakmai csoportok képviselõi is (jogászok, mûvészek, pedagógusok, tudósok stb.), így az orvosok ilyen irányú igyekezetében nincs semmi rendkívüli. A vizsgált idõszak története azt bizonyítja, hogy ebben a küzdelemben az orvosok igen eredményesek voltak.

Sikerüket több, számukra kedvezõ feltétel egybeesésének köszönhették (az orvosszakma professzionálódott, kiépültek és megerõsödtek az intézményeik, a tudományos-technikai fejlõdés eredményei, az iparosodás és az urbanizáció felgyorsulása, a politikai kapcsolatok stb.), az ezekbõl adódó elõnyök kihasználását megkönnyítette az orvosok és a beteg kapcsolatában történt lényeges változás.

A 19. század második felében az egészségügyi szolgáltatások legnagyobb létszámú fogyasztói (a biztosítottak és a lakóhelyi közösségek) kollektívan képviselték érdekeiket az akkor még erõs képviselettel nem rendelkezõ, velük egyénileg tárgyaló, atomizált orvosokkal szemben. Ez a kapcsolat az ellenkezõjére fordult a 20. század második felére. Az orvosok létrehozták saját erõs szervezeteiket, amelyek közös érdekeiket képviselték a hozzájuk egyénileg forduló fogyasztókkal, betegekkel szemben, akik nem, vagy csak gyenge érdekképviselettel rendelkeztek. Az orvostársadalom jól példázza Olsonnak azt a következtetését, hogy egy jól szervezett kisebbség rá tudja kényszeríteni akaratát a társadalom egészére (Olson 1982).

e) Az orvostársadalom saját autonómiatörekvései közben, "a gyógyítás szabadságát" hangoztatva a társadalmi kontrollt igyekezett csökkenteni, ezért autonómiájának növekedését a gyógyítás társadalmi beágyazottságának csökkentéseként értelmezem. A társadalmi beágyazottság további csökkenését eredményezte az is, hogy az orvostársadalom törekvéseinek következtében az integrációs formák közötti arányok a gyenge társadalmi beágyazottságú gyógyítási formák javára módosultak.

f) Az egészségügyi ellátásban az "eladóknak" nagyobb autonómiája alakult ki, mint az egyéb gazdasági tevékenységekben, mivel a fogyasztóknak ezen a területen sokkal szûkebbre szabottak a lehetõségeik a minõségromlás jelzésére. Nemcsak azért, mert számos szabály korlátozza a verseny moderáló szerepének érvényesülését az egészségügyi ellátásban, hanem azért, is, mert itt a fogyasztók számára kockázatos a "tiltakozás" és a "kivonulás" alkalmazása. Az egészségügyi ellátás autonómiáját tovább erõsíti az a tény, hogy a fogyasztók mellett az orvosok számára is kockázatos a "tiltakozás" és a "kivonulás" alkalmazása.

g) A gyógyítás néhány történeti összefüggésének elemzése után levonhatjuk azt a következtetést, hogy a gyógyításhoz kapcsolódó hármas (szubsztantív, gazdasági és politikai) racionalitás megkülönböztetésében számos eddig irracionálisnak tûnõ társadalmi tény érthetõvé válik. (Hiszen ami racionális az egyik szempont szerint, teljesen irracionálisnak tekinthetõ más megközelítésben.) A gyógyítás társadalmi beágyazottságát éppen ezért vizsgáltuk a tanulmány központi kérdéseként, hogy bemutathassuk: ennek meggyengülése tette lehetõvé a gazdasági és politikai racionalitás erõteljes érvényesülését a gyógyítás területén.

h) Az egészségügyi ellátás vizsgálatának egyik alapvetõ hiányossága az, hogy nem tudjuk megmondani, hogy a tanulmányban bemutatott változásoknak milyen hatása volt magára a gyógyításra, azaz a lakosság egészségi állapotára. Ez a hiányosság megnehezíti az egész folyamat értékelését, hiszen eddig még nem sikerült egzakt módon megállapítani a lakosság egészségi állapota és az egészségügyi ellátás színvonala közötti kapcsolat jellegét.

Ennek az összefüggésnek a bizonytalanságára mutatnak rá többek között azok a hazai kutatások, amelyek a 20. század elsõ felében a születéskor várható átlagos élettartam növekedésének okait keresték. Elsõ megközelítésben felmerül, hogy ez a kedvezõ változás az ebben az idõszakban gyorsan bõvülõ egészségügyi ellátásnak köszönhetõ. De ennek ellentmondanak a tbc és a csecsemõhalandóság csökkenésének okait kutató korabeli elemzések. "A tuberkulózishalandóság javulása már a húszas évek inflációját követõ idõszakban megkezdõdött, amikor szélesebb körû tuberkolózis elleni küzdelem még nem alakult ki. Maga az akkori államtitkár sem tudta mással magyarázni e javulás túlnyomó részét, mint a lakosság "immunizálódásával" a több évtizedes átvészelés következtében...

Végeredményben a halandóság csökkenésében legnagyobb szerepet játszó csecsemõhalandóságnál és a tuberkulózishalandóságnál egyaránt megállapítható, hogy csökkenésük jelentós mértékben nem egészségügyi vagy szociális intézkedésék következménye" (Hahn 1960: 106). (Az én kiemelésem. -A. Z. L.)

McKeown 1976-ban megjelent könyvében megkérdõjelezte az egészségügy szerepét a lakosság egészségügyi állapotának javulásában. Amellett érvelt, hogy elsõsorban a javuló táplálkozási viszonyoknak, a tiszta ivóvíznek, a családnagyság csökkenésének (és ebbõl következõen a születések idõpontja kedvezõbb megválasztásának), a szennyvíz-elvezetés kialakított új módszereinek köszönhetõ az elmúlt 200 évben tapasztalható javulás, amely a születéskor várható átlagos élettartam növekedésében jelentkezett.

A csecsemõhalandóság mellett a tbc-halandóság csökkenése is számottevõ volt Angliában és Walesben a 19. század közepétõl kezdve (amióta ilyen adatok egyáltalán rendelkezésre álltak). McKeown a tbc-halandóság 1838 és 1971 közötti csökkenését vizsgálva arra a következtetésre jutott, hogy a közvélekedéssel ellentétben az ezen a területen bekövetkezett csökkenésben minimális szerepe volt a sztreptomicin 1947-ben történt bevezetésének. "A streptomycin bevezetése 51 százalékkal csökkentette a tbc-halandóságot alkalmazása után (1948 és 1971 között), de ha azt a periódust vizsgáljuk, amióta a tbc-t elõször regisztrálták (1838 és 1971 között), akkor ez a csökkenésnek 3,2 százalékát eredményezte" (McKeown 1986: 82).

De nemcsak Magyarországon nem születtek ilyen jellegû vizsgálatok. Nincsenek a nemzetközi szakirodalomban sem elemzések arra vonatkozóan, hogy melyik integrációs formában milyen gyógyítási eredmények érhetõek el. (Kivételnek számítanak például az önsegítõ csoportok eredményességét vizsgáló kutatások. Ezek azt mutatják, hogy a szenvedély-betegségek eredményesebben kezelhetõk az önsegítés elvét valló csoportokban, mint az egészségügyi intézményekben.)

Ilyen információk hiányában továbbra sem a gyógyítás eredményessége fogja meghatározni az egyes integrációs formák közötti arányokat, hanem a gyógyításban érdekelt csoportok közötti erõviszonyok.

Mindebbõl az is következik, hogy nem bizonyítható az egészségügyi ellátásnak (sem az állami, sem a magánellátásnak) a születéskor várható átlagos élettartamra gyakorolt pozitív hatása.

Magyarországon az egészségügyi ellátás államosítása után a korábban létezõ integrációs formák visszaszorultak a gyógyítás területérõl, a fejlett országokban a hatvanas évek eleje óta gyorsan növekvõ önsegítõ szervezetek és önsegítõ csoportok megalakítását pedig megakadályozták. A gyógyítás államosításával kiiktatták azokat az integrációs formákat, amelyeket a társadalom a betegségek kockázatának csökkentésére dolgozott ki. Az ezek helyett kialakított új intézményrendszer azonban nem tudta a vállalt feladatait ellátni.

Végkövetkeztetésként azt mondhatjuk, hogy az államosítás a gyógyítás társadalmi beágyazottságát nem erõsítette, hanem tovább gyengítette, ami hozzájárulhatott ahhoz, hogy a hatvanas évek közepén megtört a születéskor várható átlagos élettartam addig folyamatosan emelkedõ trendje Magyarországon.
 

Felhasznált irodalom

Antal Z. László 1986-1987. Beteg-utak. Medvetánc, 1.

- 1987. Az angol egészségügyi ellátásról egyoldalú megközelítésben (Kézirat)

- 1991a A piaci mechanizmus szerepe az állami egészségügyben. In: Hanák Katalin (szerk.) Terhesség-szülés-születés II. Budapest: MTA Szociológiai Kutató Intézet

- 1991b Önsegítõ csoportok az egészségügyben. Esély, 3.

- 1993. A gyógyítás társadalmi beágyazottsága. (Kandidátusi értekezés)

Antal Z. László-Szántó Zsuzsa 1992. A természetgyógyászat és az orvostudomány konfliktusa. In: Leltár. Budapest: MTA Társadalmi Konfliktusok Kutató Központja

Arrow; K, J. 1963. University and the Welfare Economics Medical Care. American Economic Review, 12.

Bayliss D. 1988. The National Health Service versus private and complementary medicine. British Medical Journal, May

Bondár Éva 1987a Az egészségügyi szolgáltatások térítésének külföldi tapasztalatai. Pénzügyi Szemle, 1.

- 1987b Az egészségügy hálózat-fejlesztés finanszírozása. Pénzügyi Szemle, 6.

Buda Béla 1989. A betegszerep és a betegviselkedés. In: Molnár László (szerk.) Orvosi szociológia. Budapest: Medicina

Evans, R. G. 1981. Incomplete vertical integration: the distictive structure of the health care industry. In: Gaag, Perlman (Ed.) Health, Economics, and Health Economics. North-Holland Publishing Company

Freidson, E. 1970. Professional Dominance. New York: Atherton - 1972. Medical Men and theirWork. Chicago: Aldine de Gruyter

Frenk, Julio-Donabedian Avedis 1987. State intervention in medical care: types, trends and variables. In: Health Policy and Planning, 17-31.

Granovetter, Mark 1985. Economic Acticn and Social Strukture: The Problem of Embeddedness. American Journal of Sociology, (Vol. 91) 3, 481-519.

- 1990. The Old and New Economic Sociology: A History and Agenda. In: Roger Friedlard-A. F. Robertson (Ed.) The Marketplace. New York: Aldine de Gruyter

-1992. Problems of Explanation in Economic Sociology. In: N. Nohria-R. G. Eccles 1992.

Dr. Hahn Géza 1960. A magyar egészségügy története. Budapest: Medicina

Ham, Christopher: 1982. Health Policy in Britain. London: Macmillan Education LTD

- 1991. The New National Health Service Organization and Manegement. Oxford: Radcliffe Medical Press

Harris, Ralph-Arthur Seldon 1979. Over-Ruled on Welfaré. London: The Institute of Economic Affairs

Heclo, M.-A. Wildavsky 1974. The Private Government of Public Money. London: Macmillan Education LTD

Hirschmann, 0. 1984. Kivonulás, tiltakozás, hûség. Szociológiai füzetek, 34. Budapest: Mûvelõdési Minisztérium

Johan Béla 1934. Egészségpolitika a magyar közegészségügyi munkában. Egészségpolitikai Szemle, 1.

Johnson, Norman 1987. The Welfare State in Transition, The Theory and Practice of Welfare Pluralism. Brighton: Wheatsheaf Boks

Konrád György-Szelényi Iván 1989. Az értelmiség útja az osztályhatalomhoz. Budapest: Gondolat

Losonczi Ágnes 1984. Társadalmi ártalom - társadalmi védelem. Társadalomkutatás , 1. - 1987. A kiszolgáltatottság anatómiája - az egészségügyben. Budapest: Magvetõ Mackenzie, E. J. M. 1979. Powerand Responsibility in Health Care. The National Health Service

as a Political Institution. Oxford: Oxford University Press

McKeown, Tomas 1976. The Role of Medicine. London: The Nuffield Provinciai Hospital Trust Olson, Mancur Jr. 1982. A kollektív cselekvés logikája. Szociológiai füzetek, 29. Budapest: Mûvelõdési Minisztérium

Polányi Károly 1976. Az archaikus társadalom és a gazdasági szemlélet. Budapest: Gondolat -1977. Dohomey és a rabszolga-kereskedelem. Egy archaikus gazdaság elemzése. Budapest: KJK

Scambler, Graham (Ed.) 1991. Sociology as applied to Medicine. London: Bovilliére Tindall Starr, Paul 1982. The Social Transformation ol American Medicine. New York: Basic Book Inc. Stigler, J. George 1989. Piac és állami szabályozás. Budapest: KJK

Szántó Zoltán 1994. A gazdaság társadalmi beágyazottsága. Szociológiai Szemle, 3. Szelényi Iván 1990. Új osztály, állam, politika, Budapest: Európa

Weber, Max 1987. Gazdaság és társadalom. 1. Budapest: KJK - 1992. Gazdaság és társadalom. 1/2. Budapest: KJK

Zala, I. Kenneth 1972. Medicine as an Institution of Social Control. Sociological Review, 11. 495-505.