A modern gazdaságszociológia fõárama (Granovetter 1985; 1992; 1994) szerint a gazdasági folyamatokat alapvetõen és többféleképpen befolyásolják azok a társadalmi kapcsolathálók, amelyekbe ágyazottan zajlanak: a gazdaság társadalmi beágyazottságának fogalma termékeny kiindulópontot kínál gazdaságszociológiai elemzések számára. Tanulmányunk alapvetõ célja, hogy felvázoljuk a gazdaság társadalmi beágyazottságának lehetséges értelmezési keretét, majd ebben a keretben bemutassunk egy konkrét egészségügyi privatizációs kísérletet, hangsúlyozva a személyes kapcsolathálók erõforrásként történõ hasznosítását a folyamatok alakulásában.
 

Gazdasági folyamatok és társadalmi kapcsolathálók¹

A gazdaság társadalmi beágyazottságának modern gazdaságszociológiai közelítésmódját a következõ alapelvek révén összegezzük:

1. A gazdasági jelenségek (cselekvések és intézmények) társadalmi kapcsolathálókba ágyazódnak. Társadalmi kapcsolathálókon meghatározott típusú hálózati pontok (pl. személyek, csoportok, szervezeti egységek, szervezetek, régiók, iparágak, nemzetgazdaságok) közti meghatározott típusú kapcsolatok (pl. rokonszenv-ellenszenv, barátság, rokonság, ismeretség, kommunikáció, hatalom-uralom, kereskedelem, adásvétel, egyéb gazdasági tranzakciók) mintázatait értjük.

A gazdasági intézmények formális (rögzített) viszonyai nem tükrözik az intézmény mûködését alakító valamennyi kapcsolathálót. Az intézmények "rejtett" (informális, spontán módon kialakuló) hálózatainak feltárásával közelebb juthatunk az intézmények belsõ szerkezetének és mûködési mechanizmusainak megértéséhez. Hálózati megközelítésben tehát az intézmények struktúráját az intézményen belüli többszörös - formálisan rögzített és spontán módon kialakuló - kapcsolathálók terminusaiban elemezzük.

2. A gazdasági szereplõk cselekvéseit a társadalmi kapcsolatok hálózataiban elfoglalt pozíciójuk terminusaiban értelmezhetjük. A társadalmi kapcsolatháló-elemzés gazdaságszociológiai szempontból fontosnak tûnõ alapfogalmai: a kohézió, az ekvivalencia, a presztízs, a kiterjedés (range) és a közvetítés (brokerage). Ezek segítségével egyrészt pontosan leírható a cselekvõk hálózati pozíciója, másrészt megmagyarázható a hálózati pozíció hatása az egyéni cselekvésre és az intézmény mûködésére. A kohézió és az ekvivalencia fogalmaival a cselekvõket csoportosíthatjuk. A kohézió alapján létesülõ csoportokra (klikkekre) az jellemzõ, hogy tagjaik között erõs, sûrû és kölcsönös kapcsolatok alakulnak ki, a strukturálisan ekvivalens cselekvõkbõl álló csoportok tagjait hasonló kapcsolatok fûzik a szervezet többi tagjához. Az efféle cselekvõk - sajátos értelemben: strukturálisan azonos helyzetû szereplõk összességeként - akkor is csoportot alkotnak, ha nincsenek közvetlen kapcsolatok köztük. A kohézió és az ekvivalencia révén általában a gazdasági szereplõk attitûdjének és viselkedésének hasonlóságát tudjuk - legalábbis részlegesen - megmagyarázni. A kohéziónak köszönhetõ hasonlóságok mindenekelõtt a véleményeknek és cselekvési stratégiáknak erõs, többrétû és szocializáló hatású kapcsolathálókban történõ megvitatására vezethetõk vissza. Az ekvivalencia szülte hasonlóságok viszont jórészt abból fakadnak, hogy az érintettek hasonló pozíciót töltenek be másokhoz képest, és az ilyen pozíciók nagyobb esélyt teremtenek közös vélemény és viselkedés kialakulására.

A presztízs, a kiterjedés és a közvetítés fogalmaival azt mutathatjuk be, hogy adott cselekvõ milyen mértékben jut relatív elõnyökhöz betöltött hálózati pozíciója folytán, hogyan hasznosíthatja erõforrásként (tõkeként) társadalmi kapcsolathálóját. Adott cselekvõ presztízse annál nagyobb, minél több kapcsolata van. A cselekvõk presztízsüket saját céljaik elérésére használhatják, sajátos társadalmi tõkeként kiaknázva kapcsolataikat. A kiterjedés legegyszerûbb mutatója a kapcsolatok száma: minél több kapcsolata van egy adott cselekvõnek, annál több társadalmi erõforráshoz (pl. információhoz, tanácshoz, segítséghez) tud hozzájutni, illetve annál nagyobb az esélye, hogy társadalmi tõkéjét másfajta tõkére (pl. anyagi vagy emberi tõkére) képes váltani. A közvetítés fogalma a következõ alapelven nyugszik: adott cselekvõ annál jobban tudja saját érdekeit követni, minél inkább olyan szereplõkhöz fûzõdnek kapcsolatai, akik nincsenek kapcsolatban egymással, akik között ún. "strukturális lyukak" vannak. Ezeket a szereplõket például kijátszhatja egymás ellen az oszd meg és uralkodj stratégia révén, hasznot húzhat konfliktusukból a nevetõ harmadik szerepében,² vagy - sajátos értelemben vett vállalkozói tevékenységet folytatva - közvetítõként kapcsolatot teremthet köztük, s élvezheti az ebbõl fakadó elõnyöket.³

3. A kapcsolathálók kijelölik (korlátozzák vagy tágítják) a cselekvési lehetõségek halmazát, ugyanakkor a cselekvõk folyamatosan alakítják kapcsolathálóikat. A hálózatok folyamatosan - az érintettek cselekvéseinek szándékolt vagy nem szándékolt következményeként - társadalmilag formálódnak, újratermelõdnek és változnak. A hálózati modellek szereplõinek viselkedését nem determinálja mechanikusan a hálózatban elfoglalt pozíciójuk. A szereplõk aktív, célkövetõ egyének, akik saját céljaik elérése során számolnak a kapcsolataikban rejlõ lehetõségekkel és korlátokkal. A társadalmi kapcsolathálók egyszerre folyamatok és struktúrák: a hálózati cselekvõk - akiknek a cselekvési lehetõségeit részben éppen strukturális helyzetük szabja meg - folyamatosan alakítják õket.

A hálózatelemzõk a cselekvõket többnyire célkövetõ, intencionális aktoroknak tekintik. Arra törekszenek, hogy egyaránt elkerüljék a társadalmi cselekvés alulszocializált (atomisztikus) és túlszocializált (normatív) modelljeiben rejlõ egyoldalúságokat (Granovetter 1985), és bemutassák, hogy a cselekvõknek egyaránt vannak gazdasági és társadalmi motívumaik, s - mindenekelõtt -, hogy cselekvéseiket nagyban befolyásolják a kapcsolathálók, amelyekbe ágyazódnak.

A hálózati szereplõk társadalmi kapcsolataikat többféleképpen hasznosíthatják erõforrásként. Ennek alapján a társadalmi tõke konkrét megjelenési formái közé (Coleman 1994 [1990]) kötelezettségek és elvárások, információs potenciál, bizonyos normák és hatékony szankciók, hatalmi viszonyok, valamint (kisajátítható és szándékosan létrehozott) társadalmi szervezetek tartoznak.
 

A privatizáció társadalmi beágyazottsága egy kórházi osztály privatizációs kísérleteinek példáján

Az alábbi esettanulmányban azt kívánjuk bemutatni, hogy a kilencvenes évek derekán egy kórházi osztály privatizációs kísérletei során az eset kulcsfigurái hogyan használják fel személyes kapcsolataikat (én-hálózatukat) saját céljaik eléréséhez. A kórházi osztály magánklinikává alakításának folyamatát a szereplõk "privatizációnak" nevezik. A továbbiakban mi is átvesszük ezt a fogalmat, noha kétségesnek tûnik, hogy a vizsgált esetben ténylegesen a szó szigorú értelmében vett privatizációról van-e szó. Kétségeiknek adnak hangot maguk a szereplõk is, amikor néha "félprivatizációnak" nevezik a folyamatot.
 

Az egészségügyi rendszer néhány sajátossága

A privatizációs kísérletek bemutatása elõtt szükségesnek tartjuk, hogy ismertessük a magyar egészségügy mûködésének némely - gondolatmenetünk szempontjából fontos - sajátosságát, a könnyebb érthetõség kedvéért némileg leegyszerûsített formában.⁴

Magyarországon a helyi önkormányzat a felelõs a területén élõ lakosság egészségügyi ellátásáért. Az egészségügyi intézmények a helyi önkormányzat tulajdonában vannak, az esettanulmányunkban szereplõ kórház is a megyei önkormányzat tulajdonát képezi. Az egészségügyi intézmények fenntartásával és fejlesztésével kapcsolatos kiadásokat az önkormányzat fedezi, de a gyógyítás költségeit már az Országos Egészségügyi Pénztár (OEP) finanszírozza. Például egy vakbélmûtét elvégzéséért elõre meghatározott összeget fizet az OEP a kórháznak. Fontos hangsúlyozni, hogy az OEP a kórháznak és nem a mûtétet elvégzõ kórházi osztálynak fizet. Így gyakori eset, hogy a kórháznak egyszerre vannak nyereséges és veszteséges osztályai. Az tehát, hogy egy kórházi osztály nyereséges vagy veszteséges lesz-e, nem csupán az ott dolgozók munkájától függ, hanem egyéb tényezõktõl is. Például attól, hogy az egyes orvosi szakterületek (mint szemészet vagy fül-orr-gégészet) gyógyító tevékenységei mennyire vannak megfizetve. Könnyen elõfordulhat, hogy a fül-orr-gégészet alulfinanszírozott a szemészethez képest, és ennélfogva hiába dolgoznak hozzávetõleg ugyanannyit a két osztályon, az elõbbi veszteséges, az utóbbi nyereséges lesz. Az OEP által fizetett összeg ugyanakkor független attól, hogy a beteg hány napot tölt a kórházban: az az osztály tehát, amelyik hamarabb haza tudja küldeni betegeit, jobban jár. Képzeljük el, hogy van két sebészeti osztály. Az egyik hagyományosan gyógyít, ahol az átlagos ápolási idõ tíz nap, a másik, csúcstechnika alkalmazásával, úgynevezett egynapos sebészet szerint. Itt az ápolási idõ két nap. Az egynapos sebészetet folytató osztály minden betegnél nyolc ápolási nap költségét takaríthatja meg, ám a legnagyobb elõnye mégis az, hogy azonos idõ alatt sokkal több beteget képes ellátni. A kedvezõbb finanszírozás érdekében azonban elõbb a csúcstechnikát kell megvásárolni, de az ilyen drága eszközvásárlás nem a kórházi osztály vezetésének, hanem a tulajdonosi funkciót ellátó önkormányzatnak a kompetenciájába tartozik. Ez tehát azt jelenti, hogy az egyes kórházi osztályok versenyképességét az önkormányzat a fejlesztések révén döntõen tudja befolyásolni. Az önkormányzat egészségpolitikájában - többek között beruházási döntéseiben - a különbözõ érdekcsoportok érvényesíthetik törekvéseiket, így végsõ soron ezek a csoportok befolyásolhatják az egyes kórházi egységek versenyképességét.

Az önkormányzatok és az OEP mellett a Népjóléti Minisztérium a harmadik - a késõbbiek során fontossá váló - szereplõ. A minisztérium az egészségpolitikai koncepciók kidolgozása révén elsõsorban szabályozó funkciót lát el az egészségügyi rendszeren belül. Végül a tisztiorvosi szolgálatot kell megemlítenünk, amely a szakmai és közegészségügyi felügyeletet gyakorolja a kórházak felett.
 

Az elsõ privatizációs kísérlet

A privatizációt kezdeményezõ professzor nemzetközileg elismert szakember. Hírnevét azzal szerezte, hogy új szemészeti eljárást dolgozott ki. A professzor nemzetközi hírneve, nemzetközi kapcsolatai és kiemelkedõ presztízse, ami elsõsorban a világ számos részérõl származó kapcsolatok sokaságát jelenti, még a privatizációs kezdeményezések elõtt lehetõvé tették, hogy kórházi osztálya számára minden eszközt és berendezést megszerezzen, ami az új mûtéti eljáráshoz szükséges: így osztálya a világon az elsõk között alkalmazhatott új mikrosebészeti eljárást:

"Ez a készülék kezdetben hihetetlen ellenállásba ütközött, és amikor a mûlencse implantáció kezdett bejönni, akkor ezt a módszert tõlem egy osztrák kolléga átvette, az átadta egy németnek, a német elvitte Amerikába, és két év múlva engem meghívtak Amerikába, és ott ünnepeltek. Az egész világ átvette. Ott voltam a legnagyobb mûlencse-implantációs mûhelyekben. Mi itt elkezdtük a világszínvonalon a legelsõk között - hamarabb, mint Ausztriában, Németországgal körülbelül egyidõben - azoknak a modern mikrosebészeti hályogmûtéteknek a végzését, az ún. cataracta sebészetet, ami kifinomodott, kicsúcsosodott, és ma már az egész világon végre elfogadják. Engem ezért annak idején fegyelmi elé kívántak állítani. El tudtam intézni a késõbbiek során, hogy behozzák ezt a szemlencsét Magyarországra, hogy megkaphassa mindenki. Megkerestek engem külföldi cégek, akik a lencsét hozták Magyarországra, és én abban a privilegizált helyzetben voltam, hogy ha valamely mûszerrõl egy külföldi kongresszuson azt mondtam, hogy én azt használom, akkor ez a cégnek horribilis pénzeket hozott. Nekem abban a szegény világban semmi gondom nem volt, mert mindent megkaptam. A legújabb mûszereket hozták, azokat mind kipróbáltam, az mind itt maradt, és így tudtunk fejlõdni."

Az új mûtéti eljárás révén robbanásszerûen megnõtt a betegforgalom: amikor a professzor átvette az osztályt, évente 250 mûtétet végeztek, az új mikrosebészeti eljárás bevezetése után pedig 3400-at, változatlan orvosi és ápolói létszám mellett. A betegforgalom több mint tizenháromszoros növekedése egyrészt az eljárás hiánypótló jellegével, tehát a betegek részérõl tömeges ellátási igénnyel magyarázható, másrészt azzal, hogy a már említett egynapos sebészeti eljárás nagyon lerövidíti a betegek kórházban töltendõ idejét, ami lehetõvé teszi azonos kórházi férõhely mellett is a betegforgalom megsokszorozását.

A kórházi osztályon ennek következtében óriási lett a tolongás, a betegeket, illetve hozzátartozóikat sokszor már le sem tudták ültetni a váróban, és a kórtermek is túlzsúfoltakká váltak. Egyszóval: az ellátottak körének bõvülése miatt kicsi lett az osztály. A professzor az osztályon kialakult állapotot használta fel érvként a privatizáció kezdeményezésére.

A privatizációs elképzelés: A betegforgalom növekedése miatt már nem biztosítható a kulturált orvosi ellátás, ezért a szemészeti osztály Buda egyik elit részén 180 milliós banki hitelbõl megvásárolandó különálló épületbe költözne. Magát az épületet a professzor és munkatársai által létesített kft vásárolná meg. Pest megyében nincs megoldva a vesedializálás, ezért a szabaddá váló kórházi épületrészben vesedializáló osztályt létesíthetnének, ennélfogva az önkormányzatnak nem kellene a vesedializáló számára új épületrõl gondoskodnia. Az önkormányzat a magánkézbe kerülõ szemklinikának 26 milliót fizetne évente a szemészeti osztály után felszabaduló épületrészért és a szemészeti ellátás fenntartási költségeiért. A gyógyításért az OEP-tõl befolyt összeg viszont a kórházat illetné meg, ami a kft becslései alapján évi 60 milliót tenne ki. A kft számításai szerint az évi 26 millió, amit az önkormányzattól kapnának, nem lenne elég a fenntartási költségekre és a hitel törlesztésére, ezért egyéb bevételekre is gondolni kell. A klinika betegforgalmának 30 százalékos tervezett bõvülése nyomán luxusellátást biztosítanának "fizetõvendégek" számára. A magyar fizetõbetegeknek csak a különleges szolgáltatásokért (pl. egyágyas szoba, színes televízió, magasabb színvonalú étkezés) kellene fizetniük, orvosi ellátásukat továbbra is az OEP finanszírozná. A szolgáltatás világviszonylatban is magas színvonala és az olcsó hazai árak miatt a klinikán külföldi betegek ellátását is tervezték. Elsõsorban amerikai betegekre gondoltak, mivel az amerikai egészségügyi ellátás piaci típusú, és ezért lehetõség kínálkozna amerikai magánbiztosítókkal szerzõdést kötni. Számításaik alapján egy átlagos amerikai biztosítónak Amerikában 3500 dollárba kerül egy szemmûtét, ugyanez a magánklinikán 1000-be plusz a repülõjegybe (500 dollár), tehát összesen 1500 dollárba kerülne, ami így is 2000-rel olcsóbb az amerikai ellátásnál.

A klinika alagsorában úszómedencét és szaunát építettek, amelyet a kórház reumatológia osztályának szerettek volna bérbe adni. Ez azonban csak lehetõség szintjén merült fel, ezért a bérleti díj összegérõl nem tárgyaltak. Ha e privatizációs elképzelés kiadási és bevételi oldalát összegezzük, akkor a kft számára nagy elõny, hogy az önkormányzat tervezett költségtérítése révén a szemészeti klinika építési és fenntartási költségeinek nagyobbik részét fedezni lehet. De hol a profit? A professzor csak a külföldi betegekre számítva a sok bizonytalansági tényezõ miatt - amelyek részletezésétõl most eltekintünk - nem merné a vállalkozást elindítani, a hazai betegek után járó OEP-finanszírozást pedig a kórház kapja. Egy fontos dologról azonban nem esett ez idáig szó, mégpedig a hálapénzrõl. Pedig a vállalkozás tervezett profitjának legjelentõsebb része a hazai betegektõl kapott paraszolvencia. Ha betegenként átlagosan 5000 Ft hálapénz számolunk, és 3400 fõ az éves betegforgalom, akkor ez 17 000 000 forint éves tiszta bevételt jelentene.

A privatizációs folyamat fázisai. Elsõ lépésben a kft alakult meg, amelynek - az elõzetes elképzeléseknek megfelelõen - a professzor és beosztottjai voltak a tulajdonosai. Ezután úgy tervezték, hogy megvásárolják a magánklinika épületét és a gyógyításhoz szükséges berendezéseket. De hogyan lehet elõteremteni a szükséges 180 millió forintot?

"Miután eljutottunk ehhez a szinthez, és már csináltunk itt évi 2000 lencsebeültetést, valamit tennünk kellett. Erre a privatizáció jutott az eszünkbe. A külföldi cégek azt mondták, hogy miért nem csináljuk meg? Magyarországon megvan rá a lehetõség. De nekem nincs tõkém, nem tudok elindulni. Azt mondták, hogy az is jelent valamit? Hát ha az én nevemmel bárhol kérek kölcsönt, meg fogom kapni. Így a külföldi kapcsolataim révén a CIB-tõl kaptunk 2 millió dollárt, 3,4 százalékos kamattal, 15 évi futamidõre, 2 év moratóriummal. Hát ilyen kölcsön a világon nincs. De akkor valahogy olyan pillanat volt, olyan nemzetközi szimpátia nyilvánult meg, segítõkészség a magyarok iránt, hogy nekem ekkor ezt megadták. És akkor megvásároltuk ezt a területet."

(professzor)

Az interjúrészletbõl egyértelmûen kiderül, hogy a professzornak nem pusztán a szakmai kapcsolathálója volt jelentõs, de a bankszférában is voltak összeköttetései. Ez egyrészt a professzor társadalmi kapcsolathálójának - formai szempontból vett - magas fokú kiterjedtségére utal, másrészt a különbözõ (egészségügyi és pénzügyi) szférák közti közvetítésként értelmezhetõ. A társadalmi kapcsolatokat tehát sikerült erõforrásként hasznosítani a kellõ pillanatban: nem pusztán maga a kölcsön, hanem a rendkívül kedvezõ feltételrendszer is olyan elõny, amely - legalábbis részben - a professzor társadalmi tõkéjének hozama.

Az egészségügyön belüli kapcsolatháló feltérképezéséhez vegyük sorra azokat a személyeket, akikre a professzor privatizációs elképzelései megvalósítása során elsõsorban számított:

- a népjóléti miniszter,
- a megyei tiszti fõorvos,
- a kórházigazgató,
- a kórház gazdasági igazgatója.

A felsorolásból kitûnik, hogy a professzor egyrészt az ügy szempontjából kulcsfontosságúnak tûnõ szereplõk megnyerésére törekedett, másrészt közvetítõi szerepet játszott az egyes szereplõk között. A továbbiakban folyamatában mutatjuk be, milyen célokra használja fel a kiépített kapcsolatait.

A megyei tiszti fõorvost felkéri, hogy készítsen jelentést a szemészeti osztályon uralkodó tarthatatlan állapotról (zsúfoltság stb.), amelyen a kórház változtatni köteles. A tisztiorvos, illetve a tisztiorvosi hivatal állásfoglalása azért fontos, mivel nyomós érvként szolgál a privatizációs folyamat elindításához. A professzor igyekszik maga mellé állítani a megyei tiszti fõorvost. Miután ez sikerül, meghívja a kórházi fõorvosi kar ülésére, amely végsõ soron (mint késõbb látni fogjuk) a privatizáció sorsáról dönteni fog. A tiszti fõorvossal kialakított kapcsolatának a súlyát akkor értékeljük megfelelõen, ha szem elõtt tartjuk, hogy a tiszti fõorvos a helyi egészségpolitika és egészségügyi igazgatás egyik kulcsszereplõje, mivel a hatályos jogszabályok,továbbá a közegészségügyi rendelkezések betartását felügyeli.

Az új kórházigazgató kinevezését támogatja, így jogosan várja el, hogy privatizációs törekvéseit támogatni fogja. Itt világosan kirajzolódnak a kötelezettség-elvárás formájában mûködõ társadalmi tõke elemei. A gazdasági igazgatót is sikerül megnyernie privatizációs törekvéseinek.

Végül vegyük szemügyre a legértékesebbnek tûnõ összeköttetést. Személyesen ismeri a népjóléti minisztert, ugyanis a felesége a miniszter édesapjánál volt gyakornok még egyetemista korában. A miniszter azonban elsõ megkeresésére nem reagál, tehát a családi ismeretség nem tûnik eléggé hatékonynak:

"A miniszter úrnak nem volt ideje velem találkozni. Ne azért találkozzon velem a miniszter úr, mert az édesapjának a tanársegéde volt a feleségem 10 évig, meg ne azért találkozzon velem, mert az õ gyerekei a mi gyerekeinknek a kölcsönkért járókájában nõttek fel, hanem azért, mert ennek az országnak az asztalára szakmailag olyat tettem le, amit nem tettek le szemészek az elmúlt periódusban."

(professzor)

A professzor természetesen nem adja fel: befolyásosabbnak tûnõ közös ismerõst keres, eredeti célját egy másik kapcsolatának aktivizálásával igyekszik elérni:

"És fölhívtam a püspök urat, és arra kértem, hogy legyen a segítségemre. Egy hét múlva kezemben volt a papír."

(professzor)

A püspök úr közbenjárására a miniszter levélben értesíti, hogy privatizációs elképzelését támogatja:

"Legelõször is a miniszter urat kértem meg, hogy privatizálni kívánok. Õ ezt hirdette mindenütt, tv-ben, újságban, rádióban, és én erre kértem tõle hozzájárulást, ekkor ezt a levelet küldte nekem: (professzor) »Tervei megvalósításához a magam részérõl sok sikert kívánok... « (részlet a miniszter levelébõl)"

A miniszter a levelet a privatizációs elképzeléseket tartalmazó anyaghoz csatolta és az egészet elküldte a megyei népjóléti bizottságnak. A professzornak tehát - elsõsorban kiterjedt, ésszerûen alakított és több ízben közvetítõi funkciót is betöltõ társadalmi kapcsolatainak köszönhetõen - sikerült az összes kulcspozícióban lévõ személy támogatását megnyernie, és bizakodva nézett a megyei népjóléti bizottság ülése elé.

"A népjóléti bizottság elnöke az ülésen négy óráig dicsérte ezt a tervet, azután elvetette azzal a felkiáltással, hogy a megyének nincs 26 millió forintja, mikor én tudom, hogy félmilliárdokat dobnak ki nem ilyenre, hanem sokkal rosszabb helyre. Ezenkívül pedig a miniszter úrnak egy pont akkor érkezett levele úgy hangolta át a népjólét bizottságot, hogy egyszerûen nemmel felelt erre a kérdésre, hiába dicsérte négy órán keresztül az elnök. Azzal a felkiáltással vetették el, hogy nem akarják a gazdasági bizottságot olyan helyzetbe hozni. Ha olcsóbban meg tudom csinálni, akkor jelentkezzem."

(professzor)

Az anyagi források hiánya mellett más típusú érvek is elhangzottak a bizottságban a privatizáció ellen:

"A megye bekérte tõlem az itteni betegforgalmat. Ez úgy néz ki, hogy 1/3-a a betegforgalomnak pest megyei, 2/3-a azonban az ország minden részérõl van. Erre az a felkiáltás hangzott el, hogy minek fizessen a megye nem itt lakó betegekért. Az igazgató úr ott volt mellettem, és azt mondta, ha a szemész fõorvosnak nem lesz betege, a kórháznak nem lesz pénze, hiszen ezzel keresi a pénzt. Ezt senki meg nem értette, azt mondták, hogy nem számít."

(professzor)

A helyzet ellentmondásosságát jól jellemzi a fenti idézet, mert egyfelõl igaz, hogy így az önkormányzat területén kívül élõ betegek ellátását is támogatnia kellene az önkormányzatnak, másfelõl viszont az is igaz, hogy a kórháznak jelentõs bevételei származnak a magas betegforgalom révén az OEP-tõl (mivel az OEP finanszírozza az ellátást), függetlenül attól, hogy a beteg melyik önkormányzathoz tartozik. Az OEP-finanszírozás összege azonban egy fõre vetítve lényegesen magasabb, mint az önkormányzat költségei, ezért a "minek fizessen a megye a nem itt lakó betegekért" ellenvetés nem megalapozott, sõt a kórháznak nagyon is szüksége van a megyén kívüli betegek szemészeti ellátására:

"Így nekünk az OEP tavaly kifizetett 174 millió forintot. A kórház levonta a mi bérünket, a fûtést, az amortizációt, a felhasznált gyógyszert, a kötszert, mindent. Ami csak üzemeltetési költség, mindent levont. Maradt 84 millió tiszta haszon, ezzel a zseniális igazgatóval, akit én hülye, én "tettem igazgatóvá kvázi, mert én voltam akkor a kamara elnöke, és én támogattam. Nem hittem, hogy ekkorát tudok tévedni. Zárt a kórház mínusz 35 millióval. Mondjam tovább? Hát akkor mit csinált a többi osztály?"

(professzor)

A privatizációs elképzelés tehát megbukik a népjóléti bizottság ülésén. Figyelemre méltó tény, hogy a professzort támogatói magára hagyják. A miniszter látványos visszavonulását tartalmazó levél megérkezését valakik a döntõ pillanatra idõzítik. A levél leglényegesebb része a következõ:

"Informális úton került hozzám ... professzornak a szemészeti osztály privatizációjával kapcsolatos tervezete... Nagy meglepetéssel olvastam benne, hogy »Hozzájárulást kaptunk ... miniszter úrtól«. Ez a kijelentés ugyanis nem felel meg a valóságnak... Szeretném leszögezni, hogy az ügyben a ... megyei önkormányzat illetékesei döntenek, az én hozzájárulásom szükségtelen. Teljes mértékben tiltakozom viszont az ellen, hogy a nevemmel visszaélve (a professzor) hamis információkat terjesszen."

(részlet a miniszter levelébõl)

A professzortól egy másik szövetségese is elpártol:

"Na most ezzel az én ügyem borzasztóan el lett fûrészelve, mivel ezen az ülésen sajnos nem tudott részt venni a tiszti fõorvos, mert ha jelen van, akkor megváltozott volna a helyzet."

(professzor)

Annak ellenére, hogy az elsõ privatizációs kísérlet megbukik, a megyei népjóléti bizottság elnöke a jövõt illetõen támogatásáról biztosítja a professzort:

"Erre levelet írtam a megyei önkormányzat elnökének. Azt írtam, nagyon sajnálom, hogy engem ilyen vád ért, még jobban sajnálom azt, hogy az a népjóléti bizottság a megyében, amely engem tartott augusztus 20-án az orvosok közt egyedül alkalmasnak arra, hogy kitüntessen, és tudományos díjat adjon, elismerje a 20 évi munkámat, amit a megyében tettem, hogy most nem védett meg a miniszter úrral szemben, nem mondta azt, hogy kérem, mi ezt elintézzük, ez tévedés, ne tessék megítélni egy levél alapján, amely ügyben meg sem kérdezték, hanem üljünk le, tárgyaljuk meg, és nézzük meg, hogy mi az igazság, és most ne döntsünk. Senki egy szót nem szólt, senki. Az elnök azt mondta: ezt a tervet én nagyon jónak tartom, és büszke lennék arra, ha megint ebbõl a megyébõl indulna el valami orvosi vonatkozásban. Ez lenne az elsõ lépés olyan egészségügyi privatizáció irányába, amely az állami egészségügy egyik meghatározó szektorának, a megye szemészeti ellátásának az átvállalása, és nem olyan tevékenység, mint a mellfelvarrás vagy a ránctalanítás..."

(tiszti fõorvos)

A második privatizációs kísérlet

A professzor a bukás után egy másik privatizációs elképzelést dolgozott ki, amelynek lényege, hogy nem kér évi 26 milliót az önkormányzattól a kiköltözésért és a fenntartási költségek fejében, de az OEP finanszírozására igényt tart, és arra, hogy az önkormányzat fizesse ki az amortizációt. Látható, hogy a professzor nem az önkormányzattól igényelt pénzt csökkenti, hanem merõben új elképzeléssel áll elõ, ami azt jelezheti, hogy az elsõ privatizációs kísérlet során nem kért sokkal többet a megyétõl, mint ami a hitel törlesztésére és a fenntartási költségek fedezésére szükséges.

Új privatizációs elképzelésével a professzor ismét megkeresi az önkormányzatot, ahol azt a választ kapja, hogy ha a kórház, illetve fõorvosi kara beleegyezik, akkor õk is támogatják. A fõorvos megkeresi a kórházigazgatót, akitõl írásbeli engedélyt kér a privatizációra, amit meg is kap. Ezért bizakodva néz a fõorvosi kar ülése elé, és nem akarja elhinni, amikor a gazdasági igazgató a fõorvosi kar ülése elõtt értesíti, hogy:

"...ne jöjjön el az ülésre, mert maga ellen van minden. Az igazgató körbejárta a fõorvosokat, hogy szavazzák le magát, mert így akarják elérni, hogy nehogy legyen belõle valami. És neki lett igaza. A gazdasági igazgató megsejtette, és az igazgató másnap kirúgta."

(professzor)

Nézzük, mi történik az ülésen:

"Mert gyakorlatilag a kórház fõorvosai úgy szavaztak, hogy ellene vannak, a kórház azt úgy interpretálta a megyei önkormányzathoz, hogy a kórház nem járul hozzá... Másrészt ez a döntés, amit a kórházi fõorvosok hoztak, szólt a fõorvos személyének is, mert igazából a tudását elfogadják, de emberileg nem nagyon fogadják el. Vélelmezik, hogy annyit keres, amennyit akar. Az õ személye sem volt igazándiból biztosíték, hogy meg fogja nyerni a kórházban a csatát. Elkövette azt a hibát, hogy amikor azt javasolták, titkos szavazással dõljön el a dolog, õ ezt elfogadta. Meghagyta nekik azt a lehetõséget, hogy mindenki azt mondjon, amit akar, és neki ne kelljen szembesülnie a döntésével. Mert ha fölállok, és azt mondom, hogy én, X.Y. ellenzem azt, hogy a szemész professzor ezt meg azt meg amazt csináljon, akkor megkérdezheti tõlem, hogy miért ellenzem. És akkor lehet, hogy kiderül, én nem értem, hogy õ mit akar. De nem ez történt. Szóval õ adott egy tájékoztatót, ami nem is volt egészen érthetõ, mert azért ezek az orvosok nincsenek benne az üzleti menetben. És még egyszer mondom, a személyes varázsa pedig nem volt akkora, hogy melléálljanak."

(gazdasági igazgató)

Lényeges momentum, hogy a végsõ döntést olyan testület hozza meg, amely tulajdonképpen nem is illetékes a privatizáció kérdésében (erre a késõbbiek során még visszatérünk).
 

Összegzés: A privatizációs kísérletek meghiúsulásának okai

A privatizáció kudarcát végsõ soron abban kell keresnünk, hogy a professzor rosszul mérte fel az erõ- és érdekviszonyokat, társadalmi kapcsolatait nem terjesztette ki az intézmény alsó szintjeire. Egyrészt úgy képzelte, hogy az egészségügyi rendszer még mindig ugyanaz a hierarchikus struktúra, mint korábban, és ezért ha a felsõ vezetõk támogatását sikerül megszereznie, akkor zöld utat kap a privatizáció. A mai egészségügyi rendszerben azonban az önkormányzatoknak lényegesen megnõtt az autonómiájuk és súlyuk a döntéshozatalban. Az egészségügyi intézmények felett tulajdonosi funkciót gyakorolnak, és a helyi lakosság ellátásának kötelezettsége is õket terheli: ha a lakosság vagy egy része ellátatlan marad, akkor ennek nem pusztán egészségügyi, hanem politikai vetülete is lehet.

A privatizáció tekintetében végsõ soron a helyi önkormányzat dönt.⁵ Az is igaz azonban, hogy a miniszter, illetve minisztériuma sokféleképpen tud nyomást gyakorolni a helyi önkormányzatra: például a célzott támogatások odaítélésével, de ilyen nyomásgyakorló eszköz lehet a miniszternek alárendelt tisztiorvosi szolgálat is, amelynek ellenõrzési jogköre van.

Az ellátási kötelezettség miatt azonban az önkormányzat kezében van egy másik ütõkártya is a minisztériummal, illetve a miniszterrel szemben: ugyanis a miniszter szintén nem meri vállalni annak kockázatát, hogy a lakosság egy részének ellátása veszélybe kerüljön, ha a magánklinika esetleg csõdbe jut, amikor éppen hogy csak elkezdték az egészségügy privatizációját. Tehát a professzor nem számolt az önkormányzat tényleges súlyával a döntéshozatali folyamat során, és ezért nem is keresett kapcsolatokat ezen a szinten. Társadalmi tõkéjét ebbe az irányba nem terjesztette ki:

"A professzor nem igazán jól készítette ezt elõ. Õ magas szinten minden papírt összeszedett, minden pártfogót megtalált magának, viszont az alsóbb szinteken, mármint megye, kórház, nem volt igazán jól elõkészítve a dolog. Ugyanis megengedhette magának az OEP, a megyei önkormányzat és a kórház, hogy ilyen pingponglabda módszerrel pöckölgessék a professzort. Azt mondta a megyei önkormányzat, hogy akkor hajlandó azt a papírt kiadni, amely szerint ellátási kötelezettségének úgy tesz eleget, hogy a professzor magánklinikájába fognak menni az emberek, hogyha a kórház azt mondja, ez így jó. Az OEP meg azt mondta, hogy akkor köt a proffal szerzõdést, ha a megyei önkormányzat ezt jóváhagyja. Javasoltam neki, hogy lobbizni kell. Megadom neki a képviselõk névsorát, és menjen el, beszélje meg velük, mert ott nagyon sok a vállalkozó, aki ért azon a nyelven, amin a professzor. Nem hitte el, hogy neki ez így jó lesz. Ha õ a megyei önkormányzattól lefelé jobban elõkészíti, akkor nyert ügye van."

(gazdasági igazgató)

Ugyanez érvényes az alsóbb kórházi szinten is:

"Az én megítélésem szerint a profnak valószínûleg meg kellett volna gyõznie a kórház fõorvosait arról, hogy ez nekik nem lesz hátrány. Szerintem ez a kórház javát is szolgálta volna, mert azért egy területet jelentett volna a kórháznak (voltak ott szûk keresztmetszetû osztályok)."

(gazdasági igazgató)

Most térjünk vissza arra a kérdésre, hogy a privatizáció sorsát megpecsételõ döntést végsõ soron nem a kérdésben illetékes önkormányzat, hanem a kórházi fõorvosok hozták meg:

"A fõorvos túlbecsülte a miniszteri támogatást. Az igazgató új volt, mindentõl félt. És azóta már nem is igazgató. Mindentõl félt, ami egyáltalán õt döntéskényszerbe hozza, máropedig ez kemény döntéskényszer. A professzor nagyon támogatta ezt az igazgatót, hogy õ legyen az igazgató. És a professzor bizton számított arra, hogy abban az esetben õ támogatta, most pedig támogassa õt az igazgató. De ez nem így történt. És az igazgató nem is igazán korrekt módon csinálta a dolgot, hanem a professzor ellenségeivel megszerveztette ezt a puccsot a kórházban. Elment a népjóléti bizottság elnökéhez, aki szintén fül-orr-gégész volt, és megszerveztette vele azt, hogy az egészet söpörjék le. Ezért mondom, hogy a professzor azt mulasztotta el, amit ez az igazgató megcsinált. Tehát jól elõkészítette a fõorvosok számára szimpatikus döntést. Azt már senki nem meri megcsinálni sem a minisztériumban, sem az OEP-nél, hogy minden ilyen döntés ellenére szerzõdést köt a professzorral. Ellátási kötelezettsége a megyei önkormányzatnak van, illetve a kórháznak, és ha ez nincs jól megszervezve, akkor végzetes problémák jöhetnek, amit senki nem mer vállalni."

(gazdasági igazgató)

A fõorvosi kar tagjai úgy ítélik meg, hogy a nyílt konfrontáció a miniszterrel túl sokba kerülhet a megyei önkormányzatnak, ezért nem lehetnek biztosak abban, hogy maguk mellé tudják-e állítani az önkormányzatot a döntõ pillanatban. Ezt elkerülendõ az orvoscsoport tagjai felveszik a kapcsolatot egy olyan képviselõvel, aki a miniszterrel azonos pártban van:

"Nem tudom a (képviselõ) honnan szerezte az információkat, de elképzelhetetlen, hogy ne ... kórház fõorvosi karának egyes tagjaitól származzanak. ... A kórházból valakik megkeresték a ... párt eléggé ismert képviselõjét, õ írt egy levelet a miniszter úrnak, hogy tudja-e a miniszter úr, hogy a professzor tönkre akarja tenni a ... kórházat. A miniszter meg sem kérdezett engem, és persze a képviselõ sem, mert ezt diktálták neki azok az itteni volt kommunisták."

(professzor)

A képviselõ hatására a miniszter megvonja bizalmát és támogatását a professzortól, és ettõl kezdve a történet már könnyen érthetõ. A miniszter és az önkormányzat számára a legjobb megoldás, ha nem õk utasítják el a tervezetet, hanem ezt rábízzák a kórház fõorvosi karára. Ez azzal magyarázható, hogy a miniszter, illetve az önkormányzat az egészségpolitikájuk tekintetében elvileg privatizációpártiak, és így kerülhetik el legkönnyebben, hogy az egészségpolitikájuk elvei és gyakorlata közötti különbségek miatt bárki felelõsségre vonhassa õket. Ezért kerülhet a fõorvosi kar döntési helyzetbe, noha nem is illetékes.

Kérdéses még, hogy miért akadályozták meg a professzor privatizációs terveit a kórház fõorvosai. A professzor egyrészt a kollégák meg nem értésében, illetve irigységében keresi a magyarázatot:

"Amikor a miniszter úr bejelentette, hogy a privatizáció elindul minden szinten az egészségügyben - ezt így mondta: minden szinten az egészségügyben -, akkor én láttam, hogy micsoda perspektívák nyílnak meg azok elõtt akik nemzetközi szinten tudnának lépni. A magyar orvoskollégák képtelenek voltak ezt átlátni, vagy ha igen, akkor mérhetetlen irigységtõl vezéreltetve gátoltak meg mindent."

Feltételezhetõ, hogy személyes motívumok, mint például az irigység is szerepet játszottak a döntésben, hiszen a professzor szakmai tekintetben rendkívül sikeres volt, és a privatizáció révén arról lett volna szó, hogy anyagi szempontból is lekörözi kollégáit.

Azonban nem hagyhatjuk figyelmen kívül a privatizáció kudarcának elemzése során a kórház, illetve az önkormányzat érdekeit sem. A kórház, illetve a kórházi osztályok ugyanis nem érdekeltek abban, hogy a szemészeti osztály az osztály orvosainak tulajdonát képezõ, a kórháztól különálló épületbe költözzön, mert félõ, hogy a magántulajdonú ellátóegység a közeli jövõben kezdeményezi az OEP-nél, hogy az ne az önkormányzaton keresztül, hanem közvetlenül finanszírozza az ott folyó gyógyító tevékenységet. Ezt a vélelmet támasztja alá, hogy a második privatizációs kezdeményezés már lényegében errõl szólt. Ennek egyenes következménye lenne, hogy a kórház a szemészeti osztály privatizációja miatt jelentõs bevételtõl esne el, és az amúgy is veszteséges helyzetben még inkább eladósodna. A területi önkormányzat és a kórház érdekei e tekintetben azonosak, mivel a kórház a tulajdonát képezi, de feltételezhetõ, hogy az önkormányzat attól is tart, hogy a szemészeti osztály privatizációja veszélybe sodorhatja a lakosság szemészeti szakellátását. Például a rendelõ tönkremegy, és eladják az épületét, ahol az új tulajdonos már más típusú tevékenységet akar folytatni. Az önkormányzat pedig kénytelen lesz az ellátási kötelezettségei miatt új kórházi egységet építeni.

A fõorvosok számára sem közömbös, hogy az OEP legjobban finanszírozott kórházi osztályának bevételeivel már nem gazdagítja a kórház költségvetését, különös tekintettel arra, hogy a kórház összességében veszteséges.

A professzor még egy érvet említ a kudarc okaként:

"Amikor meghallották, hogy mi még ezt is tervezzük (külföldi betegek gyógyítása), akkor valaki kitalálta, hogy állami fizetéses munkaidõben fog majd maszekolni."

E mögött az érv mögött is elsõsorban személyes motívumokat kell keresnünk, hiszen a hálapénzrendszer is hasonlóan mûködik: értve ezen, hogy állami fizetéses munkaidõben maszekol. A kritika azonban rámutat arra az általánosabb jelenségre is, hogy az egészségügy területén a privatizációnak nevezett folyamatok kapcsán semmi biztosíték sincs arra, hogy az ágazatban tapasztalható kaotikus viszonyok automatikusan felszámolódnának a magántulajdon megjelenésével, mivel az állami és magántulajdon nem válik el (az önkormányzat fizeti a fenntartási költségeket, illetve az amortizációt), ugyanígy összemosódik az állami és a magánfinanszírozás, és az annyit kárhoztatott hálapénz is beépül az új ellátási rendszerbe.

Az esettanulmányból reményeink szerint láthatóvá vált, hogy egy kórházi osztály privatizációja társadalmilag nem légüres térben zajlik. Elsõsorban azt kívántuk bemutatni, hogy a privatizációt kezdeményezõ professzor és a privatizációt ellenzõ orvoscsoport egyaránt társadalmi kapcsolathálója révén akarta céljait elérni. A történetbõl az is kiderül, hogy azok a szereplõk tudták érdekeiket sikeresen érvényesíteni, akik társadalmi tõkéjük elemeit az elérendõ célnak megfelelõen tudták alakítani és felhasználni. Az egészségügyi rendszer perspektívájából a társadalmi kapcsolathálók értékét elsõsorban az szabja meg, hogy mekkora az egyes szereplõk (OEP, önkormányzat, minisztérium stb.) mérlegelési jogköre, mennyire függ a privatizáció különbözõ testületek, befolyásos személyek döntéseitõl, állásfoglalásától, mennyire kell a privatizáció során bizonyos jogszabályoknak és szakmai standardoknak megfelelni. Ha a jellemzõ döntési forma az eseti elbírálás, akkor az ésszerûen kialakított és kiaknázott társadalmi kapcsolathálók értéke igen nagy lehet, mivel az érintettek ezek révén alapvetõen befolyásolhatják a döntések kimenetelét.
 

Jegyzetek

*A tanulmány hátteréül szolgáló kutatást az MKM és az OTKA támogatta. (MKM K+F 287/1996: A privatizáció elmélete és gyakorlata; OTKA F 18134: Az orvosi professzió alternatívái.) Az interjúk elkészítésében és összegzésében részt vett Farkas Edit (ME BTI Szociológia Tanszék) egyetemi hallgató.

1. Az összegzésben a következõ munkákra támaszkodtunk: Burt 1992, Nohria 1992, Granovetter 1992.

2. A privatizáció személyközi elõfeltételeit ilyen szellemben elemzi: Fogarassy-Szántó (1996) esettanulmánya.

3. Esettanulmányunkban elsõsorban a presztízs, a kiterjedtség és a közvetítés fogalmaira támaszkodunk, mivel felfogásunkban ezek tartoznak közvetlenül a társadalmi tõke koncepciójához.

4. Célunk nem az, hogy leírjuk az egészségügyi rendszer mûködését, hanem az, hogy az egészségügy területén kevésbé járatos olvasók számára érthetõbbé tegyük a privatizációs kísérletek egyes lépéseit.

5. Az önkormányzatéhoz hasonlóan az OEP-nek is van döntési jogköre: a finanszírozásról dönt. Idáig azonban a privatizációs kísérlet nem jutott el, ezért ezzel a kérdéssel nem foglalkoztunk.
 

Hivatkozások

Burt, Ronald S. 1992. The Social Structure of Competition. In: Nitin Nohria-Robert G. Eccles (eds.)

Coleman, James S. 1994 [1990]. Társadalmi tõke. In: Lengyel György-Szántó Zoltán (szerk.) 1994.

Fogarassy Gabriella-Szántó Zoltán 1996. Privatizáció és a nevetõ harmadik. Szociológiai Szemle, 2.

Granovetter, Mark 1985. Economic Action and Social Structure: The Problem of Embeddedness. American Journal of Sociology, 91: 481-510.

- 1992. Problems of Explanation in Economic Sociology. In: Nitin Nohria-Robert G. Eccles (eds.) 1992.

- 1994 [1990]. A gazdasági intézmények társadalmi megformálása: a beágyazottság problémája. In: Lengyel György-Szántó Zoltán (szerk.) 1994.

Lengyel György-Szántó Zoltán (szerk.) 1994. A gazdasági élet szociológiája. Budapest: Aula (2. javított kiadás: 1996)

Nohria, Nitin 1992. Introduction: Is a Network Perspective a Useful Way of Studying Organizations. In: Nitin Nohria-Robert G. Eccles (eds.)1992.

Nohria, Nitin-Robert G. Eccles (eds.) 1992. Networks and Organizations: Structure, Form and Action. Boston: Harvard Business School Press